Фето фетальный трансфузионный синдром. Синдром фето-фетальной трансфузии. Диагностика и лечение синдрома фето-фетальной трансфузии. Сффт в искусстве

Связанная с ранней бластопатией.
Связанная с патологическим изменением микроструктуры сформировавшейся плаценты под воздействием тератогенных (в том числе инфекционных) факторов. Клинические проявления - нетяжелые формы гестоза, задержка развития плода.
Связанная с системной органной недостаточностью и метаболическими нарушениями в организме беременной вследствие развившегося гестоза. Клинические проявления - отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, тяжелые формы гестоза.

аномалии родовой деятельности;
прогрессирование гестоза;
отслойка плаценты.

Клинические признаки перенесенной ПН у новорожденного:

нарушение мозгового кровообращения;
нарушение адаптационных реакций;
функциональная органная недостаточность, не соответствующая гестационному возрасту;
гипотрофия;
метаболические нарушения.

Формулировка диагноза «плацентарная недостаточность» при вынесении в медицинской документации в настоящее время дискутируется.

В ряде случаев понятие «плацентарная недостаточность» ошибочно отождествляют с различными эхографическими изменениями структур плодово-плацентарного комплекса (плаценты, количества и качества амниотической жидкости), не сопровождающимися признаками гипоксии и задержкой роста плода (ЗРП). Особенно ошибочно применение понятия ПН в сроках беременности менее 24 нед, когда не может быть проведена достоверная оценка всех позиций плодово-плацентарного комплекса. Фактически нельзя судить о наличии функциональной недостаточности плаценты, если компенсаторно-адаптационные реакции плода в норме и его состояние не требуют медикаментозной коррекции. Но, без сомнения, важно отразить в диагнозе состояния плода для определения адекватной тактики наблюдения и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Принимая во внимание положения МКБ-10, для применения в клинической документации рекомендована следующая терминология.

Плацентарная дисфункция - компенсированное состояние (компенсированное СППК).
Субкомпенсированная форма ПН.
Декомпенсированная форма ПН.
Критическая форма ПН.

Развитие плацентарной недостаточности

Существуют ситуации, когда на первый план выходят нарушения гемостаза в МВП или в материнском организме.

Существует определенная структурная и временная последовательность развития нарушений МПК. Свежие межворсинчатые гематомы возникают, как правило, в виде первичного очага сладжированных материнских эритроцитов и тромбоцитов в центре котиледона (замедление или остановка кровотока), поэтому они локализуются в суббазальной или срединной зонах. По мере гемолиза эритроцитов этот очаг превращается в участок тромбоза с массивным отложением внутри него нитей фибрина, образующих постепенно внутреннюю сетевидную «арматуру» тромба. В периферических участках тромб увеличивается за счет присоединения фибрина и новых гемолизированных эритроцитов матери, начиная сдавливать окружающие ворсины. Между тромботическими массами и оттесненными ворсинами остаются лишь узкие свободные пространства, заполненные более свежими рыхлыми нитями фибрина.

Превалирует возникающий дисбаланс эйкозаноидов, синтезируемых из арахидоновой и других полиненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран, проявляющийся изменениями соотношения простациклин/тромбоксан, которые играют ключевую роль в возникновении мембранных нарушений. Простациклин, синтезируемый преимущественно в эндотелии сосудов и трофобласте, - вазодилататор, проявляющий слабую фибринолитическую активность, стимулирующий выделение холестерина из сосудистой стенки и способный снижать контрактильную активность миометрия. Прямо или косвенно подавляя активность фосфолипазы С, простациклин блокирует ранние стадии агрегации тромбоцитов, опосредованные гидролизом фосфодитиазидов, и предотвращает развитие тромбозов и инфарктов плаценты.

Один из индукторов агрегации и функциональный антагонист простациклина - тромбоксан, синтезируемый преимущественно в фосфолипидах тромбоцитарных мембран и обладающий выраженными вазоспастическими свойствами. Синтез простациклина и тромбоксана (с преобладанием простациклина) увеличивается в течение беременности. Однако при нарушении оптимального соотношения простациклин/тромбоксан вследствие преобладания эффектов тромбоксана возникает интракапиллярное тромбообразование.

Истинные инфаркты плаценты - наиболее тяжелое, финальное проявление нарушений МПК, которое возникает при облитерации просвета или тромбозе маточно-плацентарных артерий. Инфаркты плаценты занимают, как правило, один или несколько котиледонов, отражая сегментарный характер распределения маточно-плацентарных артерий по площади плацентарного ложа. Кроме некроза эпителия и стромы ворсин, важный признак инфаркта плацентарной ткани - полное запустевание капилляров, артериол и венул, что указывает на сочетанный характер остановки обоих кровотоков (материнского и плодного) в данном котиледоне.

Одно из проявлений острой ПН - отслойка плаценты, возникает при попадании в МВП сморщенных и деформированных эритроцитов (эхиноцитов), при разрушении которых освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной коагуляции, образованию рассеянных микротромбов и формированию крупной ретроплацентарной гематомы. Редкая форма тромбоза субхориальной зоны - массивный выбухающий субхориальный тромбоз - проявление обструкции венозных коллекторов в области плацентарного ложа матки и затрудненного оттока по ним венозной материнской крови. Краевая гематома - преимущественная локализация кровоизлияний и тромбоза в краевых синусах плаценты вследствие частичной блокады оттока венозной крови.

Механизм отслойки плаценты достаточно прост. Выраженное ослабление перфузионной способности плаценты при нарушении функции ворсинчатого дерева, связанное с тромбообразованием в котиледонах и нарушением снабжения плода продуктами жизнедеятельности, в первую очередь газообмена, стимулирует плод к усиленной выработке простагландина F 2a , способствующего повышению тонуса периферических сосудов матери и сократительной активности миометрия. В результате начинается процесс централизации кровообращения, центром которого является матка. Реакцией гемодинамики беременной становится повышение периферического АД. А повышение перфузионного давления в МВП приводит к образованию напряженных гематом и разрыву приводящих материнских сосудов.

Иными словами, плод, испытывая недостаточность поступления питательных веществ и кислорода, выделяет периферические вазокон-стрикторы, которые, попадая в кровоток матери, вызывают спазм ее периферических сосудов, что способствует компенсаторной интенсификации маточного кровотока. Проявление спазма периферических сосудов - повышение АД у матери. Интенсификация маточного кровотока может быть зарегистрирована при допплерометрическом исследовании кровотока в маточных сосудах в виде повышения систолического компонента, увеличения индексов резистентности и пульсационного. Эхографически усиление МПК может проявляться расширением МВП с образованием гемангиом. Периферический спазм у матери сопровождается нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, в первую очередь в органах, осуществляющих дезинтоксикационную функцию - печени и почках, что проявляется отклонениями в лабораторных показателях. Нарушение микроциркуляции в тканях приводит к избыточному накоплению жидкости в клетках и межклеточных пространствах - избыточной прибавке массы тела и появлению отеков у беременной. Данные изменения в организме беременной соответствуют признакам гестоза, сопровождающегося гемореологическими нарушениями и, как следствие, к повышенному некоплению в МВП фибрина и тромбозам, что усугубляет ослабление маточно-плацентарной перфузии. Возникающий порочный круг приводит к постоянной интенсификации маточно-плацентарной гемодинамики. Но при исходно нарушенной инвазии трофобласта избыточное напряжение кровотока в МВП вызывает разрыв сосудов и отслойку плаценты.

Таким образом, развитие ПН может происходить по нескольким вариантам в зависимости от исходного патогенетического фактора, но механизмы реализации ПН будут схожими.

Нарушения МПК и оксигенация крови плода кислородом бывают не только вследствие замедления кровообращения по обе стороны плацентарной мембраны. Не меньшее значение имеют и различные патологические изменения в тканях плаценты, присущие тем или иным заболеваниям или осложнениям беременности. Как и дистрофические изменения, экстрагенитальные заболевания сопровождаются значительным уменьшением обменной поверхности плаценты. Это приводит к резкому нарушению диффузии кислорода и развитию гипоксии плода.

Потребность плода в кислороде зависит не столько от его возраста, сколько от массы. Чем больше масса внутриутробного плода (независимо от его возраста), тем больше кислорода должно транспортироваться через плаценту.

При развитии острой гипоксии, вызванной различными причинами, в кислотно-щелочном балансе крови плода происходит существенный сдвиг в сторону патологического ацидоза вследствие декомпенсации физиологического метаболического ацидоза, присущего нормальному состоянию плода. Возникший патологический ацидоз не устраняется при прохождении крови через МВП, так как она, возвращаясь из плаценты к плоду по пупочной вене, содержит избыток кислых продуктов, подавляющих ферментативные процессы и усугубляющих ацидоз плода. Это обусловливает резкое угнетение всех биохимических процессов в тканях и клетках организма плода и приводит в конечном итоге к развитию тяжелой гистотоксической гипоксии, при которой клетки, в первую очередь центральной нервной системы, не в состоянии усваивать кислород. Создается своеобразный порочный круг, при котором недостаточная оксигенация крови плода в плаценте приводит к развитию патологического ацидоза, в свою очередь блокирующего насыщение артериальной крови кислородом и делающего невозможным его полную утилизацию тканями. Патологический ацидоз, неизменно сопутствующий тяжелой внутриутробной гипоксии плода, сопровождается выраженными нарушениями обмена веществ. Наблюдаются гиперкалиемия, гипогликемия и резкое нарушение ферментативных процессов. У родившихся в тяжелой асфиксии детей нередко истощаются адреналовая и глюкокортикоидная функции надпочечников. Биохимические изменения влекут за собой существенные гемодинамические нарушения, степень и выраженность которых зависят от глубины кислородной недостаточности и патологического ацидоза.

Одна из наиболее важных компенсаторно-адаптационных реакций плода, регулирующих интенсивность МПК и зависящих от гемодинамики в материнской части плаценты и состава протекающей через нее крови, состоит в системном комплексе регуляторных процессов, с помощью которых плод защищается не только от недостатка, но и от избытка кислорода. Гипервентиляция может оказать неблагоприятное влияние на плод: возможен спазм маточно-плацентарных сосудов и вторичная гипоксия у плода.

Развитие плода в условиях хронической гипоксии чаще всего сопровождается СЗРП, функциональной незрелостью, несостоятельностью адаптационных механизмов и пониженной сопротивляемостью к действию повреждающих факторов внешней среды. Нарушения, возникшие в антенатальном периоде, могут проявляться не только в периоде новорожденности, но и значительно позднее - в первые годы жизни и даже в период полового созревания.

Переход плода от антенатального к неонатальному состоянию требует от его организма максимального напряжения компенсаторно-адаптационных реакций. Хроническая внутриутробная гипоксия снижает адаптационные возможности плода в интранатальном периоде. Если же эти реакции оказываются недостаточными, то у новорожденного происходит быстрое истощение резервных возможностей организма, что чаще всего проявляется в виде вторичной асфиксии.

Плацентарная недостаточность при многоплодной беременности

Перинатальные потери при монохориальной моноамниотической беременности обусловлены нарушением кровообращения в плаценте между плодами из-за обширных сосудистых анастомозов, по которым происходит массивный сброс крови от одного близнеца к другому.

Синдром плацентарной трансфузии в МКБ-10 выделен как отдельная нозологическая форма.

Монохориальная диамниотическая плацента бывает у большинства монозиготных двоен, она определяет более благоприятный прогноз. Часто выявляются крупные и средние анастомозы между двумя сосудистыми зонами плаценты, но они, как правило, не вызывают ощутимого перераспределения крови от одного близнеца к другому. Обнаруживаются артерио-артериальные соустья либо вено-венозные анастомозы, в результате чего возникает общее кровообращение у двоен. Если в плаценте двоен встречаются анастомозы разных типов, проводящие кровь в противоположных направлениях, то они могут компенсировать друг друга. Наиболее опасны для прогноза артерио-венозные анастомозы, среди которых выделяют 2 типа: надкапиллярные, соединяющие артерию одной части плаценты с веной другой части, и капиллярные (через общую сеть капилляров). Следовательно, обнаружение сосудистых анастомозов в монохориальных плацентах требует их тщательного изучения и сопоставления с массой обоих близнецов. Вместе с тем для диагностики этой патологии необходимо выявить следующие обязательные сочетания:

крупных сосудистых анастомозов в плаценте;
выраженной диссоциации массы тела близнецов;
относительной макросомии и полнокровия реципиента, а также его многоводия;
гипотрофии донора, уменьшения полости его амниона, нередко с узловатыми разрастаниями на плодных оболочках.

У реципиента более полнокровная часть плаценты и пуповины; увеличивается масса не только тела, но и органов, преимущественно сердца, печени и почек, испытывающих повышенные нагрузки. Отмечается полицитемия. Прогноз при синдроме плацентарной трансфузии неблагоприятный.

Дихориальные плаценты - наиболее частая находка при многоплодной беременности. В прогностическом отношении они наиболее безопасны для близнецов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является особой формой нарушения плацентарной трансфузии, присущей только многоплодной беременности, и одновременно главной причиной неблагоприятного исхода у двоен с монохориальным типом плацентации. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. Подобный переход крови от плода к плоду называется «внутриутробным парабиотическим синдромом», «трансфузионным синдромом», «синдромом межблизнецовой трансфузии», «синдромом фетофетальной трансфузии», а также «синдромом сцепленных близнецов».

В подавляющем большинстве случаев синдром развивается у монохориальных однояйцовых близнецов. Возникновение сходного синдрома описано у дизиготных близнецов, когда анастомоз образовывался между отдельными плацентами, однако это скорее казуистика. ФФТС может развиться у тройни, если все три плода имеют общую циркуляцию в плаценте и являются монозиготными. Частота ФФТС значительно варьирует и составляет в 3,7-20% случаев многоплодных монозиготных беременностей. Известно, что при многоплодной беременности перинатальная смертность значительно выше, чем при одноплодной, и составляет 6,8%; при ФФТС она достигает 60-100%. Один из близнецов может погибнуть как внутриутробно, так и после рождения, чаще в течение первых 2-3 сут. Вклад ФФТС в перинатальную смертность однояйцовых близнецов значителен и составляет от 25 до 34%.

Патофизиология ФФТС. Этиология ФФТС достаточно изучена. Близнецы развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая по неизвестным причинам делится на два (или больше) генетически совершенно идентичных зародыша. Образование коммуникантных сосудов между ними зависит от того, через какое время после оплодотворения произойдет разделение зиготы, точнее - от типа плацентации монозиготных близнецов.

1. При разделении зиготы на 1-4-е сутки после оплодотворения тип плацентации будет дихориальным диамниотическим, что встречается в 25-37% случаев развития однояйцовых близнецов. Логично предположить, что вероятность возникновения анастомоза у таких монозигот не больше, чем у дизигот.

2. При разделении эмбриона на два идентичных на 4-8-й день тип плацентации будет монохориальным диамниотическим, что встречается наиболее часто при беременности однояйцовыми близнецами (в 63-74% случаев). Вероятность возникновения анастомозов в таких условиях резко возрастает.

3. При расщеплении зародыша на 8-13-й день оба плода впоследствии будут иметь один общий плодный пузырь и одну плаценту. Встречаясь лишь в 1-2% многоплодных монозиготных беременностей, монохориальный моноамниотический тип плацентации не вносит значительных изменений в частоту возникновения синдрома. Сосудистые анастомозы обнаруживаются при монохориальной беременности в 49-100% случаев и бывают двух типов:

1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;

2) глубокие, когда в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.

При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС плацента характеризуется наличием одного глубокого артериовенозного анастомоза с кровотоком только в одну сторону и небольшим количеством или вообще отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. В итоге один плод становится донором крови, а другой реципиентом. Возникающее при этом перераспределение крови приводит к развитию патологического эритроцитоза у одного плода и анемии у другого, выраженность которых зависит от вида, калибра и количества шунтов-анастомозов.

У плода-реципиента развиваются: водянка вследствие перегрузки объемом крови, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, гипертрофия желудочков, обструкция выходного тракта правого желудочка (различная степень тяжести стеноза легочной артерии).

Течение многоплодной беременности с межблизнецовой трансфузией часто осложняется гидрамнионом у реципиента, появление которого в сроки гестации до 20-23 нед служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Это косвенно свидетельствует о степени гемотрансфузии и способствует преждевременным родам. Кроме того, быстрое накопление околоплодной жидкости существенно нарушает маточно-плацентарную перфузию путем редукции кровотока в маточных артериях, что еще больше усугубляет ситуацию для обоих близнецов. В этиологии гидрамниона ведущую роль отводят повышенной почечной экскреции у реципиента, что обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и повышением артериального давления. В свою очередь это усиливает секрецию амниотической жидкости. Значительную роль в возникновении многоводия у реципиента отводят оболочечному прикреплению пуповины, которое у донора практически не наблюдается, а прикрепленная к оболочкам плаценты пуповина может быть легко сдавлена, уменьшая пуповинный кровоток и провоцируя

секрецию амниотической жидкости. Оболочечное прикрепление пуповины реципиента с многоводием отмечается в 63,7% случаев, а без многоводия такое прикрепление отмечается лишь в 18,5% случаев. У донора наблюдается маловодие. Более серьезные осложнения ФФТС возникают при значимом перераспределении крови в сроки гестации до 25-30 нед. В этом случае один из близнецов обычно погибает внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. Другой близнец, выживший, имеет большую массу и размеры, так как между гибелью первого и рождением близнецов может пройти 2-3 нед и даже больше. Однако обычно роды происходят в ближайшее время после начала функционирования шунта-анастомоза вследствие развивающихся осложнений беременности, таких как гидрамнион у реципиента. Распространенное мнение о том, что при диссоциированном развитии близнецов донор всегда погибает внутриили внеутробно, часто не подтверждается. Гибель донора происходит практически столь же часто, как и гибель реципиента, и какой-либо закономерности в этом не отмечается. Кто погибнет - донор или реципиент, зависит от того, у кого раньше истощатся компенсаторно-приспособительные механизмы.

Внутриутробно погибшие плоды-доноры чаще всего мацерированы, с выраженной бледностью кожных покровов, нередко с отечностью. На аутопсии отмечается частичный аутолиз внутренних органов. Уменьшенные почки, печень, вилочковая железа свидетельствуют о срыве компенсации возникающей кровопотери. В случае смерти в раннем неонатальном периоде новорожденного-донора отмечаются малокровие всех его внутренних органов, отек головного мозга, эритробластоз печени, селезенки, почек, легких, гепатоспленомегалия, акцидентальная инволюция вилочковой железы - проявления тяжелой хронической анемии. Мертворожденные реципиенты имеют характерные признаки плеторы (гиперволемии) и полицитемии: они также мацерированы и вследствие длительной перегрузки повышенным объемом циркулирующей крови у них отмечается гипертрофия миокарда, почек на вскрытии.

Погибший новорожденный-реципиент имеет полнокровие внутренних органов, часто - инфаркты головного мозга, легких, печени из-за нарушения реологических свойств крови, гепатоспленомегалию вследствие повышенного разрушения эритроцитов и утилизации билирубина. При развитии сердечной недостаточности и смерти от нее может наблюдаться картина отека легких. Внутриутробная гибель одного из плодов иногда никак не влияет на развитие другого, особенно если это

происходит до 20-22 нед гестации и сразу же тромбируются коммуникантные сосуды. Погибший плод тогда превращается в «бумажный» или «каменный».

В более поздние сроки сообщение между плодами обычно сохраняется. Поверхностные анастомозы причастны к последствиям, возникающим при внутриутробной гибели одного из плодов. При падении кровяного давления в русле умирающего плода за счет градиента давления происходит сброс крови от живого плода к погибающему через поверхностные артериальные и венозные анастомозы. В случае внутриутробной гибели одного плода при ФФТС в 25% случаев существует риск развития некротических повреждений его близнеца. Раньше это объясняли формированием ДВС-синдрома и эмболизацией сосудов. Продукты аутолиза, активные тромбопластические субстанции мацерированного плода могут попасть в кровоток выжившего, обычно реципиента, и в качестве исхода вызвать у него ДВС-синдром с инфарктами головного мозга, почек, кожи и других органов. Кроме того, попадая в кровоток матери, тромбопластические субстанции провоцируют развитие ДВСсиндрома и в ее организме, нарушая коагуляционную систему со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такое осложнение встречается в 4-5% случаев многоплодных беременностей. В настоящее время считается: некротические повреждения оставшегося в живых близнеца обусловлены острой гипотензией и ишемией вследствие сброса крови, возникающими во время гибели второго плода. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34 нед и 19% - после 34 нед. К последствиям обратной артериальной перфузии при многоплодной беременности относится синдром акардии, или акардии-ацефалии (акардиальный монстр, псевдокардиальная аномалия, ацефальная акардия, голокардия). Этот синдром встречается у 1% однояйцовых монохориальных близнецов с частотой 1 случай на 35 тыс.-40 тыс. родов. Как крайняя форма гемотрансфузии между близнецами описывается отсутствие миокарда у реципиента, кровоснабжение которого осуществлялось за счет работы сердца донора через шунт в плаценте. Иногда у плода-донора наблюдаются полимикрогирия (отсутствие борозд и извилин и недоразвитие серого вещества в больших полушариях головного мозга), гетеротопия головного мозга в сочетании с его гипоксическим повреждением, анэнцефалия как крайняя степень поражения ЦНС. В 65% такие беременности заканчиваются преждевременными родами, сопровожда-

ющимися в 50% случаев перинатальной смертью «плода-насоса» и в 100% случаев - нежизнеспособностью перфузируемого плода. Родившись, близнец-реципиент сразу же умирает. У выжившего донора развивается гипертрофическая кардиомиопатия с недостаточностью сократительной функции миокарда и в течение 6 мес после родов у него наблюдается персистирующая левожелудочковая гипертрофия.

Близнецу с полицитемией угрожают: расстройства дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы в виде судорог, ядерной желтухи из-за гипербилирубинемии вследствие повышенного гемолиза избыточного количества эритроцитов. У близнеца-донора развивается хроническая анемия, его масса и размеры могут быть на 10-50% меньше таковых реципиента или равны им. Вероятно, последнее обусловлено тем, что шунт-анастомоз начинает «адекватно» работать по каким-то причинам на поздних сроках гестации, ближе к родам.

Диагностика ФФТС

Первые клинические проявления ФФТС развиваются в 15-25 нед беременности. Наиболее неблагоприятны прогнозы при гестационном возрасте менее 25 нед (при отсутствии своевременного лечения перинатальная смертность достигает 80-100%). Диагноз ФФТС устанавливается при УЗИ (для этого больше подходит аппарат с трехмерным ультразвуковым сканированием) на основании выявления следующих эхографических критериев.

1. Эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития ФФТС:

Монохориальная беременность;

Расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 нед;

Уменьшение (отставание роста) одного из плодов;

Образование складок амниотической перегородки в 10-13 нед.

2. Эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

Монохориальный тип гестации;

Одинаковый пол плодов;

Тонкая амниотическая перегородка;

Образование складок мембраны в 14-17 нед беременности;

Отсутствие лямбдообразной формы плацентарной ткани в области амниотических перегородок;

Различие количества околоплодных вод: многоводие у одного плода и маловодие у другого;

Различие размеров мочевого пузыря - малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);

Различие в массе плодов более 20% (наблюдается в 72% случаев);

Тесное прилегание (признак «прилипания») одного из плодов к стенке матки (92%);

Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между ФФТС и моноамниотической беременностью (так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется). Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При ФФТС движения плода будут резко ограничены.

Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить диагноз фето-фетальной трансфузии с вероятностью 50% уже с 19-20 нед беременности.

Использование допплер-метода с цветным контрастированием для обнаружения аномального кровотока в плаценте в 20-25 нед практически полностью исключает диагностическую ошибку.

С помощью трансабдоминального кордоцентеза под контролем УЗсканирования можно получить кровь из пуповин близнецов и определить степень гемотрансфузии между ними по гематологическим показателям. Различие в концентрации гемоглобина более 24 г/л в плодовой крови характеризуется чувствительностью 50% и специфичностью 100% для постановки диагноза ФФТС. Разница в содержании гемоглобина в 50 г/л в периферической крови между близнецами считается критерием гемотрансфузии между ними; без гемотрансфузии этот показатель не превышает 15-20 г/л. Кроме того, отмечается большее, чем у донора, содержание общего белка и альбумина в пуповинной крови реципиента. В качестве критерия наличия сосудистых коммуникаций между близнецами для дифференциальной диагностики между ФФТС и задержкой внутриутробного развития одного из близнецов предлагается использовать уровень фетального эритропоэтина, который значи-

тельно повышен в пуповинной крови донора по сравнению с таковым у реципиента, а также у одиночных плодов.

Лечение ФФТС

Лечение ФФТС у близнецов после рождения сводится к терапии анемии у донора и полицитемии у реципиента. Она часто не дает желаемого результата ввиду далеко зашедших патологических изменений. В связи с этим внимание большинства исследователей направлено на пренатальное лечение данной патологии, особенно на ликвидацию шунтаанастомоза уже на ранних сроках беременности, сразу же вслед за диагностикой синдрома. В настоящее время при ФФТС используются следующие основные методы лечения.

1. Консервативное лечение подразумевает тщательный ультразвуковой динамический контроль, допплерометрию, ЭКГ и КТГ. Тщательная антенатальная оценка состояния плодов позволяет своевременно принять решение о досрочном родоразрешении и предотвратить внутриутробную гибель плодов. Обнаружение нулевого или отрицательного диастолического кровотока в артерии пуповины донора и пульсации кровотока в вене пуповины реципиента свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для плодов. Выживаемость при консервативном лечении составляет от 0 до 75%.

2. Амниоредукция - серия терапевтических амниоцентезов для аспирации околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом, наиболее распространенный метод лечения. Количество удаляемой во время процедуры жидкости составляет от 1 до 7 л, а общий объем аспирированных околоплодных вод - от 3 до 14 л, число амниоцентезов - от 1 до 12. Амниоредукция способствует увеличению кровотока по маточным артериям. Удается пролонгировать беременность в среднем на 46 дней, выживаемость плодов после амниоредукции колеблется от 12,5 до 83%, а смертность близнецов снижается до 35%. Некоторые исследователи объясняют эффективность многократного амниоцентеза при межблизнецовой трансфузии отсрочкой родов вследствие отсутствия перерастяжения матки повышенным объемом околоплодных вод.

3. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Теоретически лазерная коагуляция - идеальный метод лечения ФФТС, поскольку он является патогенетическим. Лазерным лучом, подведенным трансабдоминально через амниотическую полость, под контролем УЗИ подвергают коагуляции все сосуды на плодовой

поверхности плаценты в проекции амниотической перегородки между близнецами. Процедура успешна во всех случаях и позволяет пролонгировать беременность в среднем на 14 нед и снизить перинатальную смертность. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амниоредукцией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амниоредукции. Осложнения ФЛКСА: внутриамниальное кровотечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровотечение из стенки матки.

4. Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Она выполняется под УЗ контролем. Использование этого метода обосновано тем, что ФФТС крайне редко наблюдается при моноамниальной двойне. Выживаемость плодов при септостомии составляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.

5. Селективная эвтаназия плода - сомнительный способ лечения ФФТС, так как его применение изначально приводит к 50% перинатальной смертности. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудноизлечимого ФФТС или когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование крови идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиенту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Обычно операция производится до 21 нед беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается и она становится более отечной, что снижает эффективность операции. Применявшиеся ранее при ФФТС лечение матери дигоксином, внутриматочная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными. Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при лечении ФФТС, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая и так снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недостаточности в неонатальном периоде.

При любом способе критериями успешного лечения являются:

Накопление мочи в мочевых пузырях обоих плодов, особенно плода-донора;

Нормализация индекса амниотической жидкости;

Исчезновение признаков сердечной недостаточности у плода-реципиента.

Для ФФТС характерна более высокая частота неврологических нарушений у выживших детей. Высокая частота поражения центральной нервной системы (до 36%) диктует необходимость проведения эхографического исследования головного мозга у новорожденных в первые два дня жизни и тщательного наблюдения в последующем.

Таким образом, ФФТС, являясь относительно редким осложнением, вносит существенный вклад в перинатальную смертность при многоплодной беременности однояйцовыми близнецами. Он имеет четко очерченную клиническую картину во время беременности. В связи с этим возможна пренатальная диагностика и главное - есть перспективы пренатального лечения.

Родоразрешение при многоплодной беременности, учитывая большое количество возможных осложнений в родах, предпочтительнее путем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути возможны роды при головном предлежании обоих плодов при двойне.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:

Двойни - 1 на 87 родов;

Тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен;

Четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101.

Многоплодная беременность может быть следствием:

1) спонтанной овуляции - 1%;

2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%);

3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -

4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%.

В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона.

Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности

Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы:

Двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.);

Возраст матери от 35 до 39 лет;

Число родов (частота возрастает с увеличением числа родов);

Аномалии развития матки;

Принадлежность к черной расе;

Использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), известный также как фето-фетальный трансфузионный синдром (англ. twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS ; нем. Fetofetale Transfusionssyndrom, FFTS ) - серьёзное осложнение многоплодной монохориальной беременности, при котором кровоток разных плодов существенно разный. Данный синдром связан с высоким риском инвалидности и смертности. В тяжелых случаях смертность плодов колеблется в пределах 60 - 100 %.

История

СФФТ впервые в 1882 году описал немецкий акушер Friedrich Schatz . Критерии, использовавшиеся для постановки диагноза ранее - разница в массе и гемоглобинемии плодов, на сегодняшний день не являются основными. Так, доказано, что диспропорция в размерах является уже довольно поздним признаком, а результаты серий кордоцентезов подтвердили сопоставимость уровня гемоглобина у плодов даже при тяжелых случаях СФФТ.

Эпидемиология

СФФТ возникает примерно в 5.5 - 17,5 % всех монохориальных беременностей. Истинную встречаемость синдрома оценить трудно, в связи с так называемой «скрытой смертностью» - спонтанное прерывание беременности часто происходит до того срока, когда возможно подтвердить диагноз СФФТ.

Этиология и патогенез

Благодаря общей единой плаценте кровотоки плодов могут соединяться. Несмотря на тот факт, что каждый использует свою часть плаценты, в ней могут образовываться соединительные сосуды (анастомозы), кровь по которым способна перетекать от одного плода к другому, вызывая диспропорцию в её объёмах. В зависимости от направления тока крови, один из плодов становится «донором», второй - «реципиентом».

Отток крови от донора уменьшает его общий циркулирующий объём, приводит к гипоксии тканей, задержке внутриутробного развития, снижению выработки мочи, в связи с поражением почек и как следствие - маловодию, препятствующему нормальному созреванию лёгочной ткани. Объём крови «реципиента» резко возрастает, что повышает нагрузку на его сердце и почки, приводя к сердечной недостаточности и многоводию.

При возникновении СФФТ до 26 недель плоды, как правило, гибнут или рождаются с серьёзными заболеваниями. В случае возникновения синдрома после 26 недель, большинство плодов выживают и имеют больше шансов избежать инвалидности.

Возможности лечения

На протяжении многих лет проводились разнообразные исследования эффективности тех или иных способов лечения. Ни один из предложенных терапевтических методов (постельный режим, белковые коктейли, аспирин и т. д.) не дал статистически значимых результатов. Потому в данной статье рассматриваются исключительно хирургические возможности.

Отсутствие лечения

Выжидательная тактика, которая расценивается как «нулевое вмешательство», приводит к практически 100 % смертности одного или всех плодов. Исключением является та небольшая группа, которая находится на первой стадии СФФТ после 22 недели беременности (их смертность несколько ниже).

Многократный амниодренаж

Процедура представляет собой периодическое удаление околоплодных вод. Она основывается на допущении, что острое многоводие может вызвать преждевременные роды, повреждение тканей или антенатальную гибель плода. Однако, на ранних сроках сама процедура связана с риском прерывания беременности. Не существует четких критериев, когда и сколько околоплодной жидкости следует удалить, потому что система её выработки очень динамична. Выживаемость по крайней мере одного плода составляет 66 %, причём риск ДЦП у выжившего будет около 15 %, а средний срок родов составит 29 недель гестации.

Септостомия

Разрыв разделяющей близнецов мембраны для объединения околоплодных мешков с целью уравнивания объёма вод и внутриматочного давления. Доказательств эффективности этой методики нет, более того, она уменьшает возможности мониторинга прогрессирования синдрома и связана с риском повреждения пуповины, а значит - ятрогенной смертью плодов.

Окклюзия пуповины

Процедура, прекращающая кровоток в одной из пуповин с целью изменения давления в общей системе плодов и снижению трансфузии. Проводится обычно на ранних сроках беременности на одном тяжело страдающем плоде в интересах другого. При использовании метода около 85 % оставшихся плодов выживают с риском ДЦП в 5 % и средним сроком родов 33 - 39 недель.

Лазерная коагуляция сосудов

Основная статья: Лазерная коагуляция плацентарных анастомозов

В основе процедуры лежит эндоскопическая (фетоскопическая) техника. В полость матки через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ вводится тонкий проводник с оптикой (фетоскоп), через который можно провести лазерную насадку. При помощи такой насадки происходит коагуляция (пережигание) анастомозов, соединяющих кровотоки плодов. Собственные участки плаценты и пуповины остаются нетронутыми и функциональными. Успех процедуры напрямую зависит от опыта хирурга и технического обеспечения клиники.

Сводная таблица

Автор	Период	Срок беременности, недель	Срок родов, недель	1 ребёнок выжил,%	2 ребёнка выжило,%	PPPROM ≤ 32	Re-TTTS,%	Фетоскоп, мм
Tchirikov et al.(2011, 2013)	2008-2013	20	35	97	79		2	1
Egawa et al. (2013)Tokyo,Japan	2003-2009	21,7	32,6+/-3,2	93	72	16,20		2
Martinez et al.(2003)Barcelona,Spain	1997-2001	20,7	33	88	49		1	2
Stirnemann et al.(2012)Paris,France	2004-2010	21		87	55		8,5	2
Baud et al. (2013)Toronto,Canada	1999-2012	21	31+/-5	87	57	63,70		2
Cincotta et al.(2009)Brisbane,Austria	2002-2007	21	31	85	66		0	2
Weingertner et al.(2011)Schiltigheim,France	2004-2010	20,6	32,6	85	52	17	7	2
Morris et al. (2010) Birmingheim, UK	2004-2009	20,4	33,2	85	3	17	11,50	2
Rossi et al. (2008) Milano, Italy	2000-2004	20,1	32,7	8		38		2
Hecher et al. (2000)Hamburg, Germany	1995-1999	20,7	34,3	81	50			2
Rustico et al. (2012) Milano, Italy	2004-2009	20,5	30,5	74	41	28,70	11,30	2

Как видно из таблицы, после лазерной коагуляции, проведённой в лучших мировых клиниках, один ребёнок выживает в 80-93 % случаев, два ребёнка - в 60-70 %. При использовании новейшего ультратонкого фетоскопа и трокара, выживаемость детей повышается, достигая 97 % для одного ребёнка и 79 % для обоих близнецов. Четырёхкратное уменьшение повреждения околоплодных оболочек, при применении ультратонкой техники, дает выигрыш в дополнительные 3 недели к продолжительности беременности по сравнению с результатами при использовании классической (старой) фетоскопической техники.

Ведущим европейским центром по лечению фето-фетального трансфузионного синдрома является клиника акушерства и перинатальной медицины при университете г. Галле (Саксония-Анхальт), Германия. Показатели клиники по выживаемости плодов являются на сегодняшний день наилучшими в мире.

Длительные перелёты воздушным транспортом не вызывают ухудшения показателей по выживаемости после проведения операции по коагуляции анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме.

СФФТ в искусстве

Картина, известная как De Wikkellkinderen (Дети в пелёнках, 1617, автор неизвестен), считается первым изображением СФФТ. На картине изображены близнецы, один из которых - бледен (возможно анемичен), а второй - румян (возможно полицитемичен). Анализ родословной владельцев картины указывает на факт, что близнецы не выжили. Тем не менее не существует доказательств, что это произошло вследствие СФФТ.

Фето-фетальный синдром – это довольно частое явление, хотя не все об этом слышали. В первую очередь этот симптом касается беременности, при которой мама ожидает близнецов. Чтобы знать основные факторы риска этой патологии, нужно разобраться, как это возникает и как проявляется.

Код по МКБ-10

O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии

P02.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные синдромом плацентарной трансфузии

P50.3 Кровотечение у плода другого однояйцового близнеца

Эпидемиология

Статистика говорит о весьма серьезной распространенности данного синдрома. Монозиготные близнецы встречаются в 3-5 на 1000 беременностей. Примерно 75% монозиготных близнецов являются монохорионами. И развитие фето-фетального синдрома встречается у 5-38% монохорионных близнецов. Тяжелый синдром фето-фетальной трансфузии составляет 60-100% смертность плода или неонатальной смертности. Смертельная гибель одного близнеца связана с неврологическими последствиями у 25% выживших близнецов.

, , , ,

Причины фето-фетального синдрома

Многие слышали о таком понятии, как фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето-фетальной трансфузии. Что это такое?

Фето-фетальный синдром – это заболевание плаценты, органа, который развивается в матке во время беременности, связывает кровоснабжение матери с плодами и обеспечивает питание ее потомкам. Развивающиеся эмбриональные близнецы обычно нормальны, пока аномалии в кровотоке внутри плаценты не приведут к возникновению процесса болезни.

Появление данного синдрома является результатом внутриутробного переливания крови от одного близнеца (донора) к другому близнецу (реципиенту). Переливание крови от двойника-донора к двойнику-реципиенту происходит через плацентарные сосудистые анастомозы. Наиболее распространенным сосудистым анастомозом является глубокий анастомоз артерии и вены через общую плацентарную долю. Этот синдром возникает только у монозиготных (идентичных) близнецов с монохориальной плацентой. Близнец-донор часто меньше, а вес при рождении на 20% меньше, чем вес при рождении реципиента.

Патология является специфическим осложнением монозиготных близнецов с монохориальной плацентой. Монозиготные близнецы, которые имеют дихорионную плацентацию, не подвержены риску.

Причины фето-фетального синдрома не полностью ясны. Однако известно, что аномалии во время деления яйца матери после оплодотворения приводят к аномалиям плаценты, которые в конечном итоге могут привести к синдрому переливания с двумя близнецами.

Нормальное развитие идентичных (монозиготных) близнецов начинается с оплодотворения яйца матери (яйцеклетки) спермой отца. В течение первых трех дней после оплодотворения оплодотворенная яйцеклетка (зигота) делится на два полных одинаковых эмбриона. Эти два эмбриона, которые питаются отдельными плацентами (дихорионическими) во время беременности, в конечном итоге превращаются в двух лиц (монозиготных близнецов), которые имеют почти идентичные генетические данные.

Однако в некоторых случаях развития монозиготной двойни, зигота занимает более трех дней, чтобы разделиться на два полных эмбриона. Ученые заметили, что чем дольше зиготе нужно для разделения, тем больше проблем может возникнуть при беременности близнецами. Если деление зиготы занимает от четырех до восьми дней, у близнецов есть общая плацента (монохориальная), а мембрана, которая отделяет два амниотических мешка плода, тонкая (диамниотическая). Если оплодотворенная яйцеклетка делится в течение восьми-двенадцати дней, у близнецов имеется общая плацента (монохориальная), и нет разделительной мембраны; поэтому два плода по существу разделяют один амниотический мешок (моноамниотический). Сообщалось, что синдром фето-фетальной трансфузии происходит при обоих этих типах беременности (монохорионически-диамионный и монохорионически-моноамнионный). Непонятно, почему зигота делится на близнецов и почему в некоторых случаях это занимает больше времени, чем обычно. Фето -фетальный синдром при двойне чаще бывает при монохориальной диамниотической беременности. Поэтому факторы риска – это именно такая беременность, особенно если подобные случаи были в семье.

Патогенез

Патогенез развития синдрома заключается в особенностях кровоснабжения деток внутриутробно. Большинство идентичных близнецов имеют общую плаценту, в которой кровеносные сосуды соединяют пуповины и кровообращения плодов (плацентарные анастомозы). Пуповины соединяют плодных близнецов с плацентой. В большинстве случаев поток крови сбалансирован между близнецами через эти соединяющие кровеносные сосуды. Однако, когда происходит синдром двойной трансфузии, кровь начинает течь неравномерно через соединительные кровеносные сосуды. В результате один плод-близнец получает слишком много крови (получателя), в то время как другой получает слишком мало (донор). Близнецы, даже если они обычно развиваются до этого момента, теперь могут начать проявлять различные симптомы, в зависимости от того, когда во время беременности произошел дисбаланс в кровотоке (трансплантация с двумя близнецами). Трансплантация с двумя близнецами может возникать в любое время во время беременности. Если дисбаланс в кровотоке происходит на ранней стадии беременности (первый триместр), один из близнецов плода может просто перестать развиваться; в результате, только один плод будет обнаружен на оставшуюся часть беременности. Если переливание происходит незадолго до родов или во время родов, близнецы могут проявлять симптомы, связанные с внезапным отсутствием или избытком кровоснабжения. Однако, если синдром двойного синдрома трансфузии происходит во время беременности (во втором триместре), может возникнуть множество симптомов.

До конца непонятно, почему происходит такой дисбаланс. Однако считается, что может сыграть роль несколько разных факторов, в том числе степень, в которой плацента может быть неравномерно распределена двумя плодами, типом и числом соединительных кровеносных сосудов (анастомозов) в общей плаценте и изменениями давления в матке матери (например, происходит с полигидрамнионом или с сокращением матки во время родов).

, , , , , , , , , ,

Симптомы фето-фетального синдрома

Симптомы фето-фетального синдрома развиваются, когда уже есть большой скид крови, который приводит к нарушениям. Во время нормального развития плода большинство идентичных (монозиготных) близнецов растут примерно с одинаковой скоростью и имеют сходные веса, когда они рождаются. Однако, если у плодных близнецов синдром двойного переливания крови к середине беременности (второй триместр), они могут сильно различаться в зависимости от скорости и размера развития. В то время как получатель-близнец может стать больше по размеру, чем обычно, близнец-донор может страдать от серьезного замедления роста.

Дополнительное кровоснабжение двойника-реципиента может вызвать сердечную недостаточность, приводящую к накоплению жидкости в некоторых ее полостях, например, в брюшной полости (асцит), вокруг легких (плевральный выпот) или вокруг сердца (перикардиальный выпот). При приеме избыточной крови происходит постоянное напряжение на сердце и кровеносные сосуды плода, что может в конечном итоге вызвать застойную сердечную недостаточность. Когда плод анемичен или недостаточно крови и кислорода, он пытается использовать то, что он наиболее эффективно. Это достигается путем акцентирования потока крови на наиболее важные органы (мозг и сердце) и закрытие менее важных органов, таких как почки. Таким образом, «донорский» близнец сделает намного меньше - а иногда и нет - мочи. Между тем, получатель-близнец перегружен кровью и объемом, и в результате имеет чрезмерное мочеиспускание. Близнец-донор рискует развитием недостаточности почек и других органов из-за недостаточного кровотока. Из-за кровеносных сосудов, которые соединяют циркуляции двух плодов через общую плаценту, если один из близнецов умирает, другой близнец сталкивается с серьезным риском смерти или повреждения жизненно важных органов.

С другой стороны, близнец-донор имеет недостаточный запас крови, что может привести к потенциально угрожающей жизни анемии и ограничениям роста. Если у близнеца-донора развивается серьезное ограничение роста, то недостаточная подача кислорода (гипоксия) развивающемуся мозгу может возникать во время беременности или от респираторного дистресс-синдрома. В результате может произойти повреждение головного мозга, что может вызвать церебральный паралич. Таким образом, симптомы могут проявиться только при ультразвуковом исследовании, в первую очередь – это большая разница в весе плодов.

Когда монохориальная двойня с синдромом фето-фетальной трансфузии встречается в середине беременности, один из близнецов может умереть из-за приема слишком малого объема крови, приема слишком большого количества крови или слишком малой доли общей плаценты (тяжелой недостаточности плаценты). Затем кровь может переходить от живого близнеца к умершему близнецу. Такой сниженный приток крови к определенным участкам этого плода может быть опасным для жизни или может привести к различным отклонениям в развитии. В некоторых случаях могут возникать серьезные травмы головного мозга, приводящие к образованию кист или полостей во внешнем слое головного мозга или отсутствии мозговых полушарий головного мозга.

Но важно диагностировать синдром, когда ребенок еще не погиб. Поэтому первые признаки синдрома могут сопровождаться такими клиническими проявлениями, как внезапное увеличение брюшного обхвата, одышка, напряжение живота, сжатие и даже преждевременные разрыв плаценты.

, , , , ,

Стадии

Стадии синдрома соответствуют степени тяжести. Их различают на основе ультразвуковых данных.

Стадия I: видимый мочевой пузырь у донора-близнеца с нормальными данными допплера. Неравномерный объем амниотической жидкости.
Стадия II: пустой пузырь у донорского близнеца, и его нельзя обнаружить с помощью ультразвука.
Стадия III: пустой пузырь у донора-близнеца, аномальный кровоток через пуповину и плаценту; он идентифицируется с помощью допплеровского ультразвука.
Стадия IV: Один или оба плода удерживают жидкость, вызывая отеки.
Стадия V: Гибель одного из плодов.

, , ,

Формы

Осложнения и последствия

Последствия синдрома более серьезны, если он развивается на ранних сроках. Неустойчивость фетального артериального давления может привести к ишемии мозга у обоих доноров или близнецов-реципиентов. Ишемия мозга плода может привести к перивентрикулярной лейкомаляции, микроцефалии и церебральному параличу. Чем ранее родились близнецы, тем выше частота постнатальной заболеваемости и смертности.

Неврологические осложнения также могут развиваться на фоне синдрома. Внутриматочная гибель одного близнеца может привести к неврологическим последствиям у выжившего близнеца. Острая вовлеченность выжившего близнеца в расслабленную циркуляцию умершего близнеца может привести к внутриутробной ишемии ЦНС.

Диагностика фето-фетального синдрома

Диагностика фето-фетального синдрома основывается на инструментальных методах. Фето-фетальный синдром может быть обнаружен во время беременности (второй триместр) с помощью ультрасонографии, метода, который создает изображение плода путем измерения отражения звуковых волн. При ультразвуковом исследовании, синдром может подозреваться, когда у одного близнеца наблюдается олигогидрамнион, и гидрамнион отмечается у другого.

Общие признаки синдрома могут диагностироваться на основе некоторых данных.

Однополые близнецы с одной плацентой.
Тонкая (двухслойная) разделительная мембрана между амниотическими мешками. Знак двойного пика отсутствует.
Комбинированные полигидрамнионы и олигогидрамнионы. Максимальный вертикальный карман (MVP) более 8 см вокруг двойника получателя и менее 2 см вокруг донорского плода. Близнец-донор может оказаться «застрявшим» в результате олигогидрамниона.
Признаки гипергидратирования или сердечной недостаточности у обоих плодов. Это чаще всего встречается у более крупного получателя.
Значительное несоответствие размеров близнецов не всегда присутствует. Когда возникает несогласие, донор является меньшим двойником, а получателем является большим.

Ранние признаки фето-фетального синдрома, до фактического «застревания» близнеца, включают плод с настойчиво растянутым мочевым пузырем по сравнению с другим близнецом.

Для дальнейшей оценки тяжести фето-фетального синдрома часто проводится эмбриональная эхокардиография. Фетальные эхокардиограммы – это специализированные, целевые ультразвуковые исследования сердца, выполняемые педиатрическими кардиологами. Ранние изменения сердечной недостаточности обычно наблюдаются первые в получателе, так как его сердцу трудно перекачивать лишнюю кровь. Эти инструментальные исследования могут выявить увеличенный размер некоторых сердечных камер и изменения потока через клапаны сердца (например, трикуспидальная регургитация). Если стресс и перегрузка у реципиента остаются необработанными, прогрессивные изменения могут включать снижение функции сердечных камер и возможное развитие сужения одного из клапанов сердца (легочный стеноз).

Инструментальная диагностика не ограничивается только этими методами. Наконец, используя информацию, как по эхокардиограмме, так и по акушерскому ультразвуковому обследованию, мы ищем схемы кровотока в пупочной артерии и вены и других крупных кровеносных сосудах плода. Кровь в пупочной артерии обычно течет от плода и к плаценте, пытаясь получить свежий кислород и питательные вещества из кровообращения матери. Если состояние плаценты ухудшается, становится все труднее течь кровь в плаценту и внутри нее. С каждым сердечным ритмом плод подталкивает кровь к плаценте (в фазе систолы) через пупочную артерию, и обычно этот ритм достаточно силен, чтобы кровь продолжала течь вперед, к плаценте, даже когда сердце снова заполняется для следующего. В некоторых случаях, по мере прогрессирования фето-фетального синдрома, прямой поток в пупочной артерии донора может уменьшаться между сердечными сокращениями. Если состояние ухудшается, не может быть потока во время повторного наполнения сердца плода.

Все результаты исследования эхокардиограммы и ультразвукового исследования учитываются при определении тяжести фето-фетального для каждой отдельной беременности.

Анализы не являются специфическими для данного синдрома, поэтому все плановые анализы женщина должна сдавать соответственно графику.

, , , , , , ,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика фето-фетального синдрома проводится с синдромами, симптомы которых могут быть похожи с синдромом двойной трансфузии. Акардиальное двойникование является редким расстройством, которое иногда возникает, когда женщины беременны с идентичными (монозиготными) близнецами. Несколько случаев также сообщалось в идентичных триплетах. В акардиальном двойниковании существует прямая связь одной из двух пупочных артерий одного близнеца с двумя близнецами, имеющими только одну пупочную артерию и вену. Некоторые исследователи полагают, что близнецы могут первоначально испытывать нормальное раннее эмбриональное развитие. Однако очень рано в начале беременности кровь начинает течь неправильно через соединительную пупочную артерию плода к соединению артерии, и один близнец начинает обеспечивать циркуляцию для обоих плодов.

В зависимости от того, когда во время беременности этот дисбаланс в кровотоке происходит, у другого близнеца развивающееся сердце может не развиться нормально, что приводит к отсутствию кардиальной структуры или наличию очень примитивных сердечных структур. Во всех случаях этот близнец (акардиальный близнец) также проявляет другие основные аномалии, такие как отсутствие головных структур или головного мозга. В большинстве случаев двойник не обнаруживает пороков развития; однако постоянная деформация на сердце от необходимости придать кровь другому близнецу может вызвать у него сердечную недостаточность. При акардиальном двойниковании может наблюдаться избыток амниотической жидкости (гидрамнион), что приводит к тому, что матка матери растет быстрее, чем обычно, для ее стадии беременности. Причина акардиального двойникования неизвестна.

Лечение фето-фетального синдрома

В лечении фето-фетального синдрома на сегодняшний день существует шесть терапевтических вариантов:

консервативное управление без вмешательства;
прекращение беременности;
селективный фетоцид;
терапевтическая амниоредукция;
амниотическая септостомия;
эндоскопическая абляция сообщающихся сосудов.

Из этих методов, терапевтическая амниоредукция, вероятно, наиболее широко используемый и принятый метод лечения, хотя эндоскопическая лазерная абляция набирает популярность.

Хирургическое лечение имеет преимущества, поскольку от скорости результата зависит жизнь младенцев. Поскольку синдром переливания является прогрессирующим расстройством, раннее лечение может предотвратить осложнения, в том числе преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран из-за чрезмерной жидкости (полигидрамниона). Выбор метода лечения синдрома зависит от тяжести состояния и текущего этапа вашей беременности. Все пациенты со стадией II, III или IV, и некоторые пациенты со стадией I – должны изучать и рассматривать эмбриональное вмешательство. В большинстве случаев подходящей оптимальной терапией будет фетоскопическое лазерное вмешательство.

Амниоредукция или амниоцентез – это процедура, которая включает в себя дренирование избыточной амниотической жидкости. Используя ультразвуковое наведение, игла помещается в мешок реципиента, и 2-3 литра жидкости осторожно удаляются. Эта терапия направлена на предотвращение риска преждевременных родов от чрезмерного растяжения матки. Кроме того, путем уменьшения объема жидкости, получено снижение давления внутриамниотической и плацентарной сосудистой сети, что улучшает плацентарный кровоток. Поскольку основная причина синдрома продолжается, жидкость в мешке повторно накапливается. Следовательно, амниоредукцию может потребоваться повторять несколько раз в течение беременности.

Селективный фетоцид включает прерывание переливания крови путем преднамеренного омертвления одного близнеца. Это рекомендуют использовать на ранних стадиях, когда другие методы неэффективны и один ребенок может привести к смерти другого, а затем можно потерять и обеих. Этот процесс необходим, чтобы все сосудистые соединения были окклюдированы одновременно, с целью чего используют окклюзию пуповины.

Окклюзия пуповины – это процедура, которая выполняется внутри матки через оболочку, помещенную ультразвуковым ориентиром в мешке одного близнеца, обычно донора (меньшего). Специальный пинцет захватывает шнур, и электрический ток проходит между пинцетом, коагулируя кровеносные сосуды пуповины этого плода. Это останавливает поток крови, и этот ребенок умирает.

Выживший ребенок обычно не имеет долгосрочных эффектов. Как и при любой внутриматочной инвазивной процедуре, могут возникать краткосрочные осложнения, в том числе преждевременные роды, разрывы мембран, инфекции или кровотечения. Но в более чем 90% случаев процедура приводит к тому, что у одного живого младенца, родившегося в ближайшем будущем, нет постоянных недостатков. Эта процедура технически осуществима и обычно не длинна, поэтому материнские оперативные осложнения очень редки.

Народное лечение и гомеопатия при фето-фетальном синдроме не используется.

Прогноз

Прогноз фето-фетального синдрома зависит от стадии и степени выраженности дискордантности плодов. Средняя выживаемость 50-65%; эта цифра равна 77%, если лечение началось во время I стадии. Если сравнивать прогноз после разных методов лечения, то обнаружено, что 76% выживаемости по крайней мере одного плода и 36% выживаемости обоих близнецов с использованием лазера, по сравнению с 51% выживанием по крайней мере одного плода и 26% выживаемости обоих близнецов с амниоредукцией.

Фето-фетальный синдром является относительно распространенным и серьезным осложнением монохорионической беременности. Диагноз следует подозревать при любой беременности со внезапным увеличением брюшного охвата, а подтвердить можно с помощью УЗИ. Но существуют методы лечения и стоит помнить, что чем раньше начато лечение, тем больше шанс сохранить оба плода.

Ключевые слова

СИНДРОМ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ / ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ / СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ / АМНИОРЕДУКЦИЯ / ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ / ВЫЖИВАЕМОСТЬ / FETO-FETAL HEMOTRANSFUSION SYNDROME / PERINATAL MORTALITY / VASCULAR ANASTOMOSES / AMNIOREDUCTION / LASER PHOTOCOAGULATION / SURVIVAL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Бабушкин Игорь Александрович

Развитие вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению частоты многоплодных беременностей, в том числе случаев монохориальной двойни. Особенностью монохориальности является образование шунтов между системами кровотока 2 плодов. Возникающая межплодовая гемотрансфузия может приводить к развитию синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГТ). Проведен анализ научной литературы по вопросу эпидемиологии, ранней диагностики и лечения СФФГТ в акушерской практике с целью оценки актуальности проблемы СФФГТ в сокращении перинатальной смертности монохориальных близнецов. Выявлено, что СФФГТ поражает 5-15% монохориальных близнецов на сроке <32 нед гестации. При отсутствии лечения смертность составляет 80-90%. Основными методами диагностики синдрома служат УЗИ, допплерография и МРТ. В качестве методов лечения СФФГТ наиболее часто используют амниоредукцию и селективную лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов . Выживаемость по крайней мере одного из плодов после лечения составляет 85-92%, обоих плодов 44-70%. При возникновении послеоперационных осложнений выживаемость снижается до 29-88% для одного и 0-58% для обоих плодов. Таким образом, показано, низкие показатели выживаемости требуют разработки новых методов диагностики и лечения, направленных на своевременное обнаружение и устранение причин развития СФФГТ.

Feto-fetal hemotransfusion syndrome

The development of accessory reproductive technologies led to an increase in the incidence of plural pregnancies, including cases with monochorial twins. A specific feature of monochorial gestation is the formation of shunts between the circulation systems of the two fetuses. The resultant interfetal hemotransfusion can lead to the development of the feto-fetal hemotransfusion syndrome (FFHTS). Analysis of published data on the epidemiology, early diagnosis, and treatment of FFHTS indicates that the syndrome develops in 5-15% of monochorial twins at <32 weeks of gestation. The mortality in untreated cases reaches 80-90%. Te main diagnostic methods are ultrasonography, dopplerography, and magnetic imaging. The therapies used most often are amnion reduction and selective laser photocoagulation of vascular anastomoses . The survival of at least one of the fetuses after therapy is 85-92%, of both fetuses 44-70%. In cases with postoperative complications the survival reduces to 29-88% for one and 0-58% for both fetuses. Hence, poor survival parameters necessitate the development of new diagnostic and therapeutic methods for timely detection of the syndrome and elimination of its causes.

Текст научной работы на тему «Синдром фето-фетальной гемотрансфузии»

Обзоры литературы

СИНДРОМ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Бабушкин И.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва

Для корреспонденции: Бабушкин Игорь Александрович - студент VI курса, ЦИОП «Медицина будущего», [email protected]

Проведен анализ научной литературы по вопросу эпидемиологии, ранней диагностики и лечения СФФГТ в акушерской практике с целью оценки актуальности проблемы СФФГТ в сокращении перинатальной смертности монохориаль-ных близнецов. Выявлено, что СФФГТ поражает 5-15% монохориальных близнецов на сроке <32 нед гестации. При отсутствии лечения смертность составляет 80-90%. Основными методами диагностики синдрома служат УЗИ, допплерография и МРТ. В качестве методов лечения СФФГТ наиболее часто используют амниоредукцию и селективную лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов. Выживаемость по крайней мере одного из плодов после лечения составляет 85-92%, обоих плодов - 44-70%. При возникновении послеоперационных осложнений выживаемость снижается до 29-88% для одного и 0-58% для обоих плодов.

Таким образом, показано, низкие показатели выживаемости требуют разработки новых методов диагностики и лечения, направленных на своевременное обнаружение и устранение причин развития СФФГТ.

Ключевые слова: синдром фето-фетальной гемотрансфузии; перинатальная смертность; сосудистые анастомозы; амниоредукция; лазерная фотокоагуляция; выживаемость.

Для цитирования: Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (1): 4-12.

FETO-FETAL HEMOTRANSFUSION SYNDROME Babushkin I.A.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia, 19991 Address for correspondence: [email protected]. Babushkin I.A.

The development of accessory reproductive technologies led to an increase in the incidence of plural pregnancies, including cases with monochorial twins. A specific feature of monochorial gestation is the formation of shunts between the circulation systems of the two fetuses. The resultant interfetal hemotransfusion can lead to the development of the feto-fetal hemotransfusion syndrome (FFHTS). Analysis of published data on the epidemiology, early diagnosis, and treatment of FFHTS indicates that the syndrome develops in 5-15% of monochorial twins at <32 weeks of gestation. The mortality in untreated cases reaches 80-90%. Te main diagnostic methods are ultrasonography, dopplerography, and magnetic imaging. The therapies used most often are amnion reduction and selective laser photocoagulation of vascular anastomoses. The survival of at least one of the fetuses after therapy is 85-92%, of both fetuses 44-70%. In cases with postoperative complications the survival reduces to 29-88% for one and 0-58% for both fetuses. Hence, poor survival parameters necessitate the development of new diagnostic and therapeutic methods for timely detection of the syndrome and elimination of its causes.

Key words: feto-fetal hemotransfusion syndrome; perinatal mortality; vascular anastomoses; amnioreduction; laser photocoagulation; survival.

Citation: Arkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2015; 2 (1): 4-12. (in Russ.)

С давних времен человечество привлекала загадка многоплодной беременности. Как известно, при вынашивании 2 плодов и более к организму матери предъявляются особые требования, согласно которым все системы должны работать в усиленном режиме. По некоторым данным, материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз и прямо коррелируют с порядком многоплодия. Практически всегда наблюдается обострение хронических заболеваний со стороны матери, на 45% увеличивается риск развития преэклампсии и эклампсии,

а формирование повышенного объема плацентарной массы («гиперплацентоз») способствует более агрессивному течению данного осложнения. Перерастяжение матки при многоплодии на 35-50% увеличивает риск наступления преждевременных родов или самопроизвольных выкидышей. Так, при двойне роды, как правило, наступают в срок 36-37 нед, при тройне - 33,5 нед, при четверне - 31 нед. До 40% увеличивается риск перинатальных осложнений .

Течение многоплодной беременности довольно часто осложняется задержкой роста одного из плодов,

частота которой в 10 раз превышает таковую при одно-плодной беременности и составляет при моно- и бихо-риальной двойне 34 и 23% соответственно. Еще более выраженно эта зависимость проявляется при различных типах плацентации: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне. При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности осложнений: сросшиеся близнецы, внутриутробная гибель одного из плодов, хромосомная патология одного из плодов, синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГТ) .

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии впервые был описан в Германии в 1882 г. акушером-гинекологом Фридрихом Шатцем (Friedrich Schatz, 1841- 1920), когда он сообщил о 3 случаях многоплодной беременности с сосудистыми анастомозами в плаценте. Особенности фенотипа близнецов Ф. Шатц охарактеризовал как результат гемодинамических изменений, связанных с функцией обнаруженных шунтов, кровоток в которых он назвал «третьей циркуляцией». Гипотеза Ф. Шатца о плацентарном кровотоке между плодами на протяжении столетия являлась центральной в попытке объяснить развитие СФФГТ.

Эпидемиология СФФГТ

Несмотря на предрасполагающие факторы в виде наличия системы межплодового плацентарного кровотока, СФФГТ встречается только в 1,7-6,9% случаев многоплодной беременности двойней или у 5-15% монохориальных близнецов до 32 нед гестации . СФФГТ может также встречаться при большем количестве вынашиваемых плодов. Известно, что тройни составляют от 1 до 6% всех беременностей. Они могут быть трихориальными (40%), дихориальны-ми (47%) или монохориальными (13%). При наличии моно- или дихориальной тройни СФФГТ может появляться у 2 или 3 плодов .

Этиология СФФГТ

Гемодинамические изменения при СФФГТ могут быть замечены уже с 11-14-й недели . Неоценимый вклад в диагностику вносит допплерография пупочной артерии донора и венозного протока реципиента.

Как известно из особенностей ангиоархитектоники монохориальных двоен, наличие анастомозов между системами кровотока плодов является обязательным фактором в возникновении СФФГТ. Однако не у всех моно-хориальных двоен возникает данная патология. Отсюда следует, что существуют факультативные факторы, способствующие развитию синдрома. К ним можно отнести гемодинамические нарушения в системе кровообращения одного из плодов, а также особенности генотипа близнецов. Так, в исследовании C.J. Marsit и соавт. рассматривается возможное влияние эпигенетических факторов на развитие СФФГТ.

При нормальных условиях наблюдается обмен кровью между плодами через систему плацентарных анастомозов. Возникающий на фоне этого дисбаланс объема нивелируется работой сердца реципиента. Усиление

его активности и, как следствие, еще большее повышение давления ведет к открытию поверхностных АА и VV межплодовых анастомозов и кровь сбрасывается обратно в систему донора. Данное динамическое равновесие в обмене кровью поддерживается до тех пор, пока работают компенсаторные механизмы обоих плодов. Врожденные или приобретенные дефекты сердца, стеноз легочной артерии, миокардит или окклюзия пупочных сосудов приводят к тому, что ток крови от плода к плоду приобретает однонаправленный характер и возникает СФФГТ .

Для определения роли межплодовой гемоциркуля-ции в возникновении синдрома было проведено исследование, включающее определение типа 131 плаценты монохориальных диамниотических близнецов. Из них 105 были от близнецов, прошедших лечение лазером, а 26 - от близнецов без СФФГТ. При подсчете результатов были исключены 45 случаев вследствие фрагментации плацент. В итоге получены следующие данные:

1) тип А - плацента не имеет анастомозов - 0% случаев;

2) тип B - плацента содержит только глубокие ЛУ-анастомозы - 81% случаев;

3) тип С - плацента содержит только поверхностные АА- и УУ-анастомозы - 1% случаев;

4) тип Б - плацента содержит все виды анастомозов - 18% случаев.

Это исследование отражает прямую корреляцию между типом монохориальности плаценты и случаями возникновения СФФГТ. В 99% случаев заболевание возникло при типе плацентации с глубокими ЛУ- анастомозами, что доказывает их центральную роль в возникновении синдрома. В 1% случаев СФФГТ при типе С объясняется «факультативной» ролью поверхностных анастомозов в патогенезе патологии. При острой форме синдрома эти шунты также могут послужить источником сброса крови от плода-донора к плоду-реципиенту. В связи с этим при селективной лазерной абляции важно удалять все функционирующие анастомозы между плодами.

Через глубокие ЛУ-анастомозы кровь посредством сообщения с общим котиледоном направляется из артерий одного плода в вены другого. При недостатке поверхностных ЛЛ- и УУ-шунтов, количество которых должно быть достаточным для компенсации работы глубоких, гарантируется неравномерное распределение кровяного давления в сосудах обоих близнецов и как следствие однонаправленный ток определенного объема крови плода-донора в вены плода-реципиента. В свою очередь проведенные постнатальные исследования сосудов плаценты выявили тесную взаимосвязь между отсутствием АА поверхностных шунтов и возникновением СФФГТ. На математической модели плацентарного кровотока была доказана исключительная роль этих сосудов в возникновении неравномерного тока крови через ЛУ-шунты . Клинические формы СФФГТ

СФФГТ встречается в 2 формах: острой и хронической. Отдельно выделяют 2 особые формы СФФГТ:

акардическую (акардия) и так называемую TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence - анемия/полицитемия близнецов).

Хроническая форма СФФГТ возникает, как правило, в III триместре беременности, характеризуется образованием полигидроамниона у акцептора (принимающего кровь) и олигогидроамниона донора (отдающего кровь). При проведении УЗИ можно различить увеличенный мочевой пузырь акцептора и почти неразличимый, а в ряде случаев полностью неразличимый, мочевой пузырь донора. К этому добавляется ярко выраженная дискордантность в размерах и массе тела обоих близнецов.

Острая форма СФФГТ характеризуется внезапным перепадом кровяного давления в системе кровотока обоих близнецов и, как следствие, острой анемией одного близнеца (донора) и острой полицитемией другого (акцептора). В отличие от длительно текущей хронической формы острая возникает при начале схваток или в момент родов. Различают 2 разновидности острой формы СФФГТ: перинатальную и постмортальную. Перинатальная форма имеет следующую структуру. Сокращения матки и изменение положения тела обоих плодов, а следовательно, и перепады давления в системе трансплацентарного кровотока являются триггерами раскрытия глубоких АВ-шунтов между плодами и быстрого сброса крови от одного плода (донора) к другому (акцептору). В тяжелых случаях это может привести к гиповолемическому шоку донора и острой по-лицитемии акцептора, требующих немедленного вмешательства врачей. Постмортальная форма острого СФФГТ возникает при внутриутробной гибели одного из плодов при начале схваток или на момент родов (ин-транатальная смерть). Возникающие при этом резкие перепады давления в системах кровотока обоих близнецов ведут к раскрытию глубоких АУ-анастомозов и межплодовой гемотрансфузии от живого плода к мертвому. Это состояние является угрожающим жизни ребенка, так как развивающаяся в результате быстрой кровопотери острая анемия и гиповолемический шок могут привести к смерти второго плода.

В отличие от хронической формы СФФГТ острая форма может быть диагностирована только постна-тально по высокой разнице в уровне гемоглобина обоих близнецов. Имеются данные, что в случаях коротко протекающей острой формы СФФГТ (например, при быстрых родах) благодаря еще не начавшейся гемоди-люции крови уровень гемоглобина донора может находиться в пределах нормальных значений. А такие эхографические признаки, как поли/олигогидроамни-он, разница в размерах и массе тела близнецов, отсутствуют в связи с внезапностью возникающего острого процесса. В случае постмортальной формы СФФГТ выживший близнец имеет 18-34% риск неврологических нарушений и 15% риск смерти в первые недели после рождения .

Тяжелейшей формой СФФГТ является акардия (Twin Reversed Arterial Perfusion - TRAP-Sequenz).

Она встречается примерно в 1 случае многоплодной беременности на 35 тыс. и поражает 1% пар монохори-альных близнецов . По непонятным причинам на определенном сроке гестации в сосудах одного из плодов (донора) повышается артериальное давление. Это вызывает раскрытие АА- и VV-анастомозов между системами кровообращения плодов и течение крови приобретает однонаправленный характер в сторону плода-реципиента. Как следствие, его сердце останавливается, не справляясь с резко возросшей сопротивляемостью нормальному кровотоку, и последний приобретает характер ретроградного. На допплерографии этот признак выявляется в виде обратного тока крови в пупочной артерии плода-реципиента.

В результате многочисленных мальформаций и острой полиорганной недостаточности плод-реципиент погибает, однако его сосудистое русло не запустева-ет, снабжаемое кровью посредством возросшей силы сокращений миокарда плода-донора. Таким образом сердце живого плода (донора) несет двойную нагрузку, обеспечивая ток крови не только по сосудам самого плода, но и по системе анастомозов в сосуды мертвого близнеца (реципиента). Спустя некоторое время в работе перегруженного сердца возникает декомпенсация и второй плод погибает от явлений выраженной сердечной недостаточности.

Одной из атипичных форм течения хронического СФФГТ является TAPS (анемия/полицитемия близнецов). При этой форме, несмотря на выраженную дискордантность в уровне гемоглобина и повышение уровня ретикулоцитов в крови донора, классические допплеро- и эхокардиографические признаки СФФГТ отсутствуют. Данное явление встречается на более поздних сроках гестации, и перинатальная смертность выражена в меньшей степени по сравнению с «классическим» хроническим СФФГТ. TAPS может быть диагностирована только постнатально .

Патогенез СФФГТ

В результате гемодинамических нарушений у плода-реципиента развивается гиперволемия. Повышенный объем циркулирующей крови (ОЦК) способствует повышению почечного кровотока и усилению диуреза. Это ведет к возникновению полигидроамниона и повышению внутриамниотического давления. В свою очередь у плода-донора наблюдается абсолютно обратная картина: снижение ОЦК, гиповолемия, снижение перфузии почек, олигурия вплоть до анурии, олигогидро-амнион и снижение внутриамниотического давления.

Полигидроамнион плода-реципиента является угрожающим беременности состоянием, которое может привести к преждевременным родам или разрыву плодного яйца. Опасность же для акцептора представляют кар-диоваскулярные осложнения, вызванные гиперволе-мией. Перегрузка объемом ведет к рабочей гипертрофии, а затем к дилатации миокарда желудочков (чаще правого), функциональному стенозу трикуспидального клапана и, как следствие, к нарастанию признаков сер-

дечной недостаточности и антенатальной гибели плода. Возникающая у плода-донора гиповолемия приводит к снижению перфузии почек и ишемии паренхимы. При постмортальной гистологии почечной ткани типична картина ишемии канальцев и почечных телец.

У обоих плодов возникает большой риск неврологических нарушений. При проведении томографии до 58% новорожденных, перенесших СФФГТ, имеют различные церебральные изменения: расширенные желудочки, внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральные кисты и др. Особенный риск представляет антенатальная гибель одного из плодов. Независимо от того, является ли умерший плод акцептором или донором, дальнейшее функционирование анастомозов может привести к серьезной полиорганной патологии или гибели второго плода .

Существуют и другие патофизиологические механизмы, обусловливающие комплексность причин возникновения хронического СФФГТ. Проведенные посмертные исследования почек обоих плодов выявили дискордантность в уровне функционирования ренин-ангиотензиновой системы. С помощью иммунногисто-химических методов была установлена высокая активность ренина в почках плода-донора и низкая, а в ряде случаев не определяемая, активность ренина в почках плода-реципиента. Вероятно, недостаток перфузии сосудов почек у плода-донора повысил активность ренина плазмы крови, что послужило триггером повышения активности ренин-ангиотензиновой системы. Возникающий в результате этого ангиоспазм еще больше усугубляет почечный кровоток, тем самым замыкая порочный круг. Это приводит к еще большему уменьшению диуреза плода-донора. Помимо этого, выделяемый почками ренин через межплодовую АВ-гемотрансфузию достигает плода-реципиента и воздействует на его ре-нин-ангиотензиновую систему, вызывая вазоконстрик-цию, гипертензию и кардиальную дисфункцию. Гипер-тензия и повышение ОЦК стимулируют выброс в кровь предсердного натрийуретического фактора, который, расширяя сосуды почек, усиливает их перфузию, тормозит выработку ренина и повышает диурез плода-реципиента . В исследовании R. Chadha и соавт. была впервые рассмотрена возможность использования сывороточного прекурсора мозгового натрийуре-тического фактора (N-terminal pro - Brain Natriuretic Peptide) как объективного показателя перегруженного миокарда плода-реципиента при СФФГТ.

Диагностика СФФГТ

Еще недавно в диагностике СФФГТ широко использовали показатель разницы в уровне гемоглобина > 5 г/дл при заборе пуповинной крови у еще не родившихся близнецов, наличие гиперволемии плода-реципиента и гиповолемии плода-донора, разницу в массе тела более 20% после рождения. Исследования 178 пар близнецов, проведенные Danskin и Neilson , выявили низкую информативность данных критериев. Внедрение в практику современных инструментальных мето-

дов исследования, в особенности УЗИ и допплерогра-фии, сделали их главными в пренатальной диагностике СФФГТ. Результаты УЗИ помогают систематизировать очередность появления признаков СФФГТ у близнецов:

I этап - диагностика СФФГТ СФФГТ является патологией течения монохориальной беременности и сонографически визуализируется как полигидроамнион одного плода и олигогидроамнион второго плода у диам-ниотической двойни. В 16-26 нед гестации полигидро-амниону соответствует величина вертикального кармана > 8 см, олигогидроамниону - > 2 см. Вертикальный карман (maximum vertical pocket - MVP) представляет наибольшее расстояние между полюсами амниона.

Монохориальность определяется визуализацией единственной плаценты с тонкой разделительной мембраной (с отсутствующим ламбда-признаком) между плодными пузырями близнецов.

Сложности визуализации. СФФГТ может развиться при многоплодной беременности большего порядка (тройня и т.д.), при наличии по крайней мере 1 пары монохориальных близнецов. Что касается моноамни-отической двойни, у которой из-за отсутствия разделительной мембраны не образуется поли/олигогидро-амнион, диагностическим критерием может служить разница в наполнении мочевого пузыря либо доппле-рография. В случае возникновения ангидроамниона у плода-донора может наблюдаться феномен «stuck twin». В данном случае на УЗИ визуализируется плотное вдав-ление плода-донора в стенку матки полигидроамнионом плода-реципиента. Однако в 15% случаев ангидроамни-он плода-донора приводит к образованию иного феномена, который визуализируется при УЗИ как «cocoon sign». В данном случае от плотного вдавления в стенку матки донора защищает разделительная мембрана, которая окутывает близнеца «словно кокон», способствуя тем самым центральному расположению близнеца между двумя порциями полигидроамниона реципиента.

II этап - определение стадии СФФГТ. Стадийность СФФГТ, предложенная R. Quintero и соавт. в 1999 г., основывается на следующих УЗИ-критериях (для всех стадий присутствует базовый критерий в виде полигидроамниона (MVP > 8 см) / олигогидроам-ниона (MVP > 2 см)):

I стадия - мочевой пузырь визуализируется;

II стадия - мочевой пузырь не визуализируется (в течение 60 мин УЗИ);

III стадия - изменение нормальной допплерографии:

а) отсутствие или реверсия конечного диастолического тока в пупочной артерии (Absent or reverse end-dias-tolic velocity in the umbilical artery - UA-AREDV);

б) реверсия кровотока в венозном протоке во время систолы предсердий (Reverse flow in the atrial contraction waveform of the ductus venosus - RFDV);

в) пульсирующий венозный ток в пуповине (Pulsatile umbilical venous flow - PUVF);

IV стадия: водянка одного из близнецов (определяется как гидроперикард, гидроторакс, анасарка);

V стадия: гибель одного/обоих близнецов.

III этап - интравагинальное ультразвуковое определение длины цервикального канала. Уменьше-ние этого показателя < 2,5 см может свидетельствовать о механическом перерастяжении матки полигидроамнио-ном либо о повышенной активности миометрия, которая ведет к преждевременным родам либо к выкидышу.

IV этап - «Preoperative mapping» - определение топографии разделительной мембраны и направления отходящих от нее сосудистых анастомозов для выбора оптимального доступа при выполнении последующего хирургического вмешательства. Данный этап особенно важен для пациенток с расположением плаценты по задней стенке матки, чтобы предотвратить неумышленную септостомию (unintentional septostomy). Положение разделительной мембраны, как правило, соответствует положению плода-донора (косое, поперечное, продольное) и легко определяется при наличии «stuck twin». Ее визуализация может быть осложнена при I стадии СФФГТ с наличием феномена «cocoon sign» .

Роль допплерографии в диагностике СФФГТ. В 1999 г. с введением сонографической классификации стадий СФФГТ работа R. Quintero и соавт. внесла существенные коррективы в раннюю диагностику этого синдрома. В настоящее время допплерография является обязательным методом исследования для беременных, которым был поставлен диагноз СФФГТ. Как было отмечено ранее, использование допплерогра-фии позволяет уже на 16-26-й неделе гестации определить патологические изменения в организмах обоих близнецов. Помимо этого, поступают новые данные, указывающие на значимость периодического УЗИ женщин с монохориальной двойней в выявлении СФФГТ на ранних стадиях (допплерография - 1 исследование / 14 дней, начиная с 10-12-й недели гестации, т.е. с момента установления монохориальности, и ЭхоКГ плодов в срок 12, 20, 28 и 32 нед) . Не менее интересно исследование R. Yamamoto и соавт., демонстрирующее важность разности объемов амниотической жидкости (amniotic fluid discordance - AFD) монохориальных близнецов более 4 см как показателя риска возможного развития СФФГТ . III стадия заболевания характеризуется серьезными аномалиями кровотока в пупочной артерии и венозном протоке. Изменение конечного диастолического тока в пупочной артерии встречается, как правило, у плода-донора. Главной причиной этого являются гиповолемия и сужение сосудов плода-донора, вызванные компенсаторными механизмами поддержания артериального давления. При этом допплерография средней мозговой артерии и венозной системы обычно не регистрирует отклонения от нормы. Изменение ко-нечно-диастолического тока в пупочной артерии может возникнуть также при малом значении индивидуальной плацентарной массы в результате неправильного расположения сосудистого экватора (разделительной мембраны). Данное утверждение косвенно подтверждается возможным рецидивом регистрируемых изменений в 25-50% случаев после лазерной терапии.

Изменения, регистрируемые при помощи допплерографии в венозном протоке, встречаются, как правило, у плода-реципиента. На поздних, III-IV, стадиях заболевания они проявляются в виде повышения индекса пульсации венозного протока с отсутствием или наличием реверсии кровотока в нем во время систолы предсердий, в то время как допплерография пупочной вены может быть не изменена либо будет показывать высокую объемную скорость кровотока. Повышение давления в венозной системе плода-реципиента, вызванное хронической гиперволемией, визуализируется в виде гипертрофии правого желудочка и функциональной недостаточности трикуспидального клапана (30-50% наблюдений). В конечном счете это способствует развитию функционального стеноза отверстия легочного ствола, которое замыкает порочный круг, что в скором времени приводит к сердечной недостаточности, системным отекам и антенатальной гибели плода при отсутствии лечения .

Некоторые исследования указывают на хорошую информативность допплероэхокардиографии как вспомогательного метода в выявлении СФФГТ на разных стадиях. Так, J. Stirnemann и соавт. показали, что 40% близнецов-реципиентов уже на I стадии СФФГТ по R. Quintero имеют нарушение функции сердца, регистрируемое в виде измененного индекса миокарди-альной производительности справа. Эти данные подтверждаются результатами исследования R. Papanna и соавт., в котором через 48 ч после лазерной терапии была отмечена нормализация индекса миокардиальной производительности у близнецов-реципиентов .

Существует также так называемая интраопераци-онная допплерография. Ее используют при проведении селективной лазерной абляции сосудистых анастомозов. При проведении данного вмешательства допплеро-графия помогает:

Идентифицировать тип вставления пуповины (центральный, парацентральный, краевой и оболочеч-ный);

Избежать повреждения сосудов матери введенным троакаром либо (в случае повреждения) обнаружить источник кровотечения;

В режиме реального времени оценить функцию систем кровообращения обоих плодов. Постоперационная допплерография используется

для контроля результатов проведенной терапии. Уже через несколько часов после селективной лазерной абляции сосудов наблюдаются нормализация кровотока в венозном протоке, снижение венозного давления, исчезновение регургитации крови через правое пред-сердно-желудочковое отверстие (50-60% случаев). В пупочной вене плода-реципиента регистрируется снижение скорости кровотока .

Уникальной новинкой в пренатальной диагностике аномалий многоплодной беременности является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод исследования практически сразу занял лидирующую позицию в диагностике аномалий плода, не совсем четко

отображаемых с помощью ультразвука либо имеющих свою уникальную МР-картину. При выполнении МРТ на монохориальных близнецах типичными признаками СФФГТ являются дискордантность в размерах плодов, определение поли/олигогидроамниона, наполненность мочевого пузыря, патологические изменения в мозге (церебральные кисты, внутрижелудочковые кровоизлияния, некроз и атрофия белого вещества), феномен «stuck twin», топография разделительной мембраны, картирование сосудистого экватора монохориальной плаценты .

Лечение СФФГТ

Существуют различные способы лечения СФФГТ: консервативное лечение, селективное умерщвление одного из плодов (селективный фетоцид), септостомия, амниоредукция (амниоцентез с дренированием амнио-тической жидкости) и фетоскопическая лазерная абляция плацентарных сосудов. Последние 2 способа наиболее используют наиболее часто.

Консервативное лечение вызывает скорее исторический интерес. До внедрения в практику более эффективных радикальных методов терапию СФФГТ проводили кортикостероидными препаратами (индо-метацин) и сердечными гликозидами (дигоксин). Их использование объяснялось благоприятным действием на гемодинамику плода-реципиента и профилактикой антенатальной гибели последнего от декомпенсиро-ванной сердечной недостаточности (дигоксин), а также снижением продукции амниотической жидкости (ин-дометацин). В настоящий момент данный метод не используют в связи с недоказанной эффективностью.

Амниоредукция (амниоцентез с дренированием амниотической жидкости) является технически простой процедурой, однако требует четкого соблюдения правил асептики и антисептики, выбора механизма дренирования (аппаратом или вручную), определения объема дренируемой жидкости с оценкой уровня MVP или индекса амниотической жидкости (amniotic fluid index - AFI) с целью минимизации возможных осложнений. Не менее важно комфортное расположение пациентки на столе. Для этого необходимо разместить ее в положение на спине, со слегка ротированным вбок корпусом для предотвращения возможной аорто-кавальной компрессии, подложив под ноги и спину подушку. Незадолго до начала процедуры беременной следует ввести препарат бензодиазепинового ряда, который успокоит ее и минимизирует движения плода, последние могут осложнить проведение амниоредукции.

Место прокола определяют вдали от разделительной мембраны, чтобы избежать повреждения сосудистого экватора, также следует опасаться трансплацентарного прохода иглы и повреждения стенки матки. Как правило, для этого используют спинальную 18-мерную пункционную иглу. Под контролем УЗИ, предварительно обколов кожу и глубже расположенные ткани анестетиком, вводят пункционную иглу в полость амниона близнеца-акцептора. Далее в зависимо-

сти от выбранного вида дренирования к пункционной игле присоединяется дренажная система (трехходовой инфузионный краник со шприцем и емкостью для сбора амниотической жидкости либо трубка электронного вакуумного дренажа). Далее аспирация жидкости проводится либо по AFI, равному 100 мл/1 см до MVP 5-6 см (серийный амниоцентез), либо в максимально возможном объеме (агрессивный амниоцентез).

Уменьшение количества амниотической жидкости в полигидроамнионе улучшает перфузию сосудов обоих плодов, в 2 раза снижает риск выкидыша или преждевременных родов и тем самым снижает вероятность появления осложнений СФФГТ, в том числе антенатальную смертность. В различных исследованиях было доказана роль амниоцентеза в увеличении сроков вынашивания плодов. Однако этот способ лечения не устраняет причину СФФГТ. Функционирующая гемо-трансфузия между плодами через некоторое время потребует очередного амниоцентеза. Количество осложнений после этой процедуры колеблется от 1,5 до 4,6% при проведении однократного амниоцентеза и от 3,2 до 6% при проведении повторных процедур. Существует 4 основных осложнения, связанных с процедурой: разрыв плодного пузыря (амниорексис), инфицирование плода, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода .

Септостомия. Суть этого метода состоит в искусственном создании моноамниотической полости у диам-ниотических близнецов. Под контролем УЗИ специальную иглу с толстым просветом вводят возле межплодной перегородки, при этом в последней создается отверстие, соединяющее амниотические полости обоих близнецов, что, в свою очередь, ведет к выравниванию в них давления жидкости. Как и в первом случае, данный метод лечения не является этиотропным, хотя и требует однократного использования в отличие от амниоредукции. Для сравнения данных 2 методик было проведено исследование, включавшее 73 беременных с СФФГТ. По результатам лечения обе методики показали 78% (амниоредукция) и 80% (септостомия) выживаемости по крайней мере одного близнеца. Однако высокий риск перекрута пуповин псевдомоноамниотических близнецов послужил причиной отказа от использования данной процедуры в пользу амниоредукции .

Селективная лазерная фотокоагуляция сосудов с использованием Neodymium (Nd): Yttrium-AluminiumGarnet (YAG) Laser. Основным принципом данного вмешательства является физическое прерывание сосудистых анастомозов, что ведет к устранению процесса межплодовой гемотрансфузии. Оперативная техника позволяет выявить все плацентарные сосудистые анастомозы и провести их облитерацию. Лазерная фотокоагуляция сосудов с использованием Nd:YAG-Laser была впервые предложена De Lia в конце 80-х годов. Первая операция включала выполнение ограниченной лапаро-томии и введение троакара и эндоскопа для выполнения фетоскопии. К сожалению, технически первые вмешательства не подразумевали предварительную идентификацию плацентарных сосудистых анастомозов. Коа-

гуляции подвергали сосуды, которые обозначались как «подозрительные». В 1995 г. Ville и соавт. сообщили о собственном опыте использования лазерной терапии. Их техника включала коагуляцию всех сосудов, пересекающих разделительную мембрану. Действительно, большая часть сосудистых анастомозов располагалась в области сосудистого экватора и пересекала его. Однако многие неанастомозирующие сосуды могли также пересекать сосудистый экватор и, как следствие, быть потенциально пересечены. Нередко анатомическое расположение разделительной мембраны на поверхности плаценты не соответствует расположению сосудистого экватора. При этом разделительная мембрана может содержать нормальные сосуды одного из плодов (чаще донора), прерывание которых может привести к его смерти. Данное обстоятельство послужило внедрению в практику обязательной идентификации сосудов, вовлеченных в СФФГТ.

В итоге, в 1998 г. R. Quintero предложил новую технику лазерной терапии - селективную лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов (selective laser photocoagulation of communicating vessels - SLPCV) и методику ее проведения. Согласно данной методике, глубокие AV-анастомозы идентифицируются на поверхности плаценты. Важным критерием является то, что дистальный конец артерии одного из зародышей не дублируется возвращающейся веной. Вместо этого вена при выходе из котиледона направляется к другому зародышу. Систематический анализ сосудистого экватора позволяет раскрыть глубокие AV-анастомозы типа «донор-реципиент» или «реципиент-донор», независимо от их отношения к разделительной мембране. Поверхностные AA- и VV-анастомозы легко идентифицируются по их протяженности между двумя пуповинами без внедрения в плаценту. На настоящий момент данная методика является мировым стандартом терапии СФФГТ.

Для проведения селективной лазерной фотокоагуляции требуется соответствующее техническое сопровождение. Идеальным было бы проведение операции как при стандартной лапароскопии, т.е. использование в качестве нагнетающей среды СО2. Действительно, визуализация в газовой среде превосходит последнюю в жидкости. Работа в условиях газовой среды также была бы выгодна в случае возникновения кровотечения и позволила бы использовать электрохирургический СО2-лазер или иное стандартное хирургическое лазерное оборудование. Углекислый газ наиболее широко используется в лапароскопии, потому что он не поддерживает горение и при необходимости легко всасывается в кровь. Однако использование СО2 при операции беременной через 30 мин приводит к ацидозу плода. По-видимому, зародыши не способны в достаточной мере поддерживать газовый гомеостаз и быстро нивелировать развившийся ацидоз. Использование закиси азота не приводит к образованию эмбрионального ацидоза, однако поддерживает горение, что нежелательно в хирургии беременных. В связи с этим СО2 остается основной газовой средой. К сожалению, газ в

пределах амниотической полости затрудняет отображение ультразвука. Кроме того, газ может вызвать отслойку плодных оболочек от стенки матки, ведущую к коллапсу амниотической полости. Наконец, эвакуация газа может быть также затруднительной и маленькие пузырьки могут остаться в амниотической полости, в дальнейшем затрудняя ультразвуковую визуализацию. Однако газовая среда является средой выбора при помутнении амниотической жидкости вследствие развившегося кровотечения, кровотечения при проведении прошлых амниоцентезов, избыточного количества смазки и т.д. В этом случае маленький газовый пузырь может использоваться для идентификации сосудистых анастомозов, невидимых через мутную жидкость. Пузырь может быть помещен книзу от анастомозов с боковым наклоном операционного стола. При этом эндоскоп помещают в газо/водную среду, где в пределах газового пузыря возможна коагуляция ранее идентифицированных анастомозов, невидимых через мутную амниотическую жидкость.

При помутнении амниотической жидкости для нормальной визуализации сосудистых анастомозов используют также проточно-промывное дренирование амниотической полости раствором Рингера, лактатом по Хартману (натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат]) или 0,9% соляным раствором. Существуют 3 способа проточно-промывного дренирования:

1) только через ирригационную трубку, которая вставляется в троакар и под контролем УЗИ направляется в амниотический карман. Данная трубка позволяет за 1 раз дренировать 300-500 мл амниотической жидкости и заменить ее тем же раствором Рингера, лак-татом или 0,9% раствором хлорида натрия. Качество жидкости может быть оценено визуально через прозрачный шланг трубки;

2) через ирригационную трубку с одновременной аспирацией жидкости через боковой порт троакара;

3) через введенный в троакар эндоскоп, аспирация при этом производится через боковой порт троакара. Любой из вышеуказанных способов позволяет дренировать амниотическую полость со скоростью 2250 мл/мин, не изменяя при этом объем жидкости в амнионе. Несмотря на высокую скорость очистки, может потребоваться до 45 мин, прежде чем среда станет достаточно прозрачной для проведения основной процедуры. Точное определение количества вливаемой и аспирируемой жидкости возможно при использовании специальных насосов проточно-промывного дренирования, у которых имеется цифровой дисплей с указанием объема и скорости дренирования.

Для фетоскопии используют гибкие оптоволоконные эндоскопы диаметром трубки 3,3 мм.

Для фотокоагуляции используют Nd:YAG-Laser с длиной волны 1064 нм. Особенностью этого лазера является способность передавать энергию через жидкую среду. Основу лазера составляет твердый кристалл иттрия-алюминиевого граната (YAG) с добавлением

земного элемента неодимия (Nd), который производит свет. Nd:YAG-Laser вызывает глубокую коагуляцию ткани. В зависимости от калибра коагулируемого сосуда желаемый эффект достигается 1-3-секундным воздействием на ткань мощностью 15-30 Вт. В случае коагуляции крупных анастомозов мощность воздействия увеличивают до 40 Вт. Однако здесь требуется проявлять осторожность, так как сильный кровоток служит теплоотводом, снижая мощность лазера и тем самым гемостаз. Для безопасности наконечник волокна размещают в пределах 1 см от места воздействия. Большинство лазерных волокон заканчивается прижигающим концом (end-firing laser), однако при переднем расположении плаценты часто используют лазерное волокно с прижигающей стороной, расположенной сбоку (side-firing laser). Диаметр этого волокна слишком велик для прохождения через оперативный канал и требуется дополнительный порт.

Перед операцией беременную размещают на операционном столе в положении на спине, с возможностью бокового наклона при возникновении симптомов сдавления нижней полой вены. Проводят регионарную анестезию и катетеризируют мочевой пузырь. Затем под контролем УЗИ-допплерографии через кожный разрез в полость матки, а далее в полость амниона вводят троакар. Интраоперационная допплерография позволяет избежать травмирования крупных сосудов при проведении прокола миометрия. Амниоцентез должен происходить быстро, чтобы избежать растяжения мембран. При необходимости проводят отбор проб на генетический и бактериологический анализ, проточно-промывное дренирование полости амниона.

При выполнении SLPCV необходимо придерживаться 3-шаговой схемы: 1) диагностическая фетоско-пия с идентификацией индивидуальных зон перфузии каждого плода, с определением сосудистых анастомозов; 2) непосредственно коагуляция обнаруженных шунтов; 3) осмотр коагулированных сосудов на предмет кровотечения, проведение повторной коагуляции при необходимости и диагностический осмотр амнио-тической полости и элементов плода.

Операция заканчивается амниоредукцией, после которой под контролем ультразвука производят удаление троакара. При отслойке плаценты или выраженном кровотечении из сосудов матки проводят лапаротомию с выполнением хирургического гемостаза. В норме кровотечение незначительное и останавливается через 5-10 мин после наложения повязки или дермабонда (кожного клея). Боковой наклон пациентки также способствует быстрой остановке кровотечения.

Самое частое осложнение процедуры - разрыв плодного пузыря, который возможен в первые 3 нед после вмешательства. При отсутствии лечения СФФГТ смертность составляет 80-90%. Этот показатель зависит от тяжести течения и срока беременности и большей частью объясняется развитием таких осложнений, как разрыв плодного пузыря, антенатальная смерть плода, преждевременная отслойка плаценты, выкидыш и пре-

ждевременные роды. В целом метод селективной лазерной фотокоагуляции сосудистых анастомозов способствует 85-92% выживания по меньшей мере одного из близнецов независимо от стадии синдрома. Напротив, вероятность выживания второго плода колеблется от 44 до 68% и зависит от степени тяжести СФФГТ .

Выше было отмечено, что селективная лазерная фотокоагуляция сосудистых анастомозов является методом выбора в терапии СФФГТ. Однако в случае возникновения несовместимых с жизнью аномалий развития у одного из близнецов либо при неэффективности лазерной терапии нередко применяют методику селективного фетоцида - целенаправленного умерщвления аномального близнеца. Важной особенностью данной процедуры при монохориальном типе плацен-тации является прерывание притока крови к одному из плодов, сохраняя при этом приток крови ко второму. R. Quintero и соавт. впервые описали успешно проведенную окклюзию сосудов пуповины при лечении акардии у монохориальных близнецов. Эта техника была в дальнейшем расширена для лечения других осложнений монохориальных беременностей, включая СФФГТ III-IV стадии с несовместимыми для жизни аномалиями одного из плодов, водянкой и критическими изменениями на допплерографии. Умбиликальная окклюзия требует доступа к амниотической полости нежизнеспособного близнеца. Этот доступ может быть осложнен наличием олигогидроамниона.

Существуют 2 метода умбиликальной окклюзии: перевязка пуповины (umbilical cord ligation - UCL); фотокоагуляция пуповины (umbilical cord photocoagulation - UCP). Более ранние методы селективного фетоцида: эмболизация сосудов пуповины или введение тромбо-генных веществ - в настоящий момент не используются в связи с высоким риском повреждения второго близнеца через функционирующие межплодовые анастомозы. Процедуру выполняют под местной анестезией через 3,5-миллиметровый троакар, который проводят в амни-отическую полость через 1-2-миллиметровый кожный разрез под непрерывным контролем УЗИ-допплерогра-фии. После эндоскопической визуализации пуповины плода через второй порт либо через рабочий канал эндоскопа с помощью полуавтоматического сшивателя (1-й метод) или Nd:YAG-Laser мощностью 20-40 Вт (2-й метод) выполняют окклюзию пуповины. Прекращение поступления крови через пуповину регистрируют с помощью интраоперационной допплерографии. В настоящий момент рассматривается возможность внедрения в практику нового метода умбиликальной окклюзии - ультразвукового пересечения пуповины.

Главными осложнениями всех хирургических методов лечения СФФГТ являются преждевременный разрыв плодных оболочек, кровотечение в полость амниона или плацентарная гематома, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, осложнения со стороны матери (эмболия околоплодными водами, кровотечение в результате преждевременной отслойки плаценты). Выживаемость по крайней мере

одного из плодов после хирургического лечения составляет 86-92%, обоих плодов - 50-70%. При возникновении послеоперационных осложнений выживаемость существенно снижается и составляет 29-88% для одного и 0-58% для обоих плодов. Данные колебания объясняются различными типами возможных осложнений и связанным с ними риском для жизни одного или обоих плодов .

Довольно интересные результаты дают хирургические методы лечения СФФГТ у близнецов третьего порядка. S. Peeters и соавт. в своей работе демонстрируют метаанализ 132 случаев СФФГТ у ди- (105 случаев) и монохориальных (27 случаев) триплетов за период с 1990 по 2010 г.:

I стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 7% (2/27), дихориальные 2% (2/105);

II стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 15% (4/27), дихориальные 23% (24/105);

III стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 45% (12/27), дихориальные 68% (72/105);

IV стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 33% (9/27), дихориальные 7% (7/105).

Согласно полученным данным, перинатальная выживаемость как минимум одного близнеца в моно- и дихориальных тройнях после проведенного лечения составила 70% (19/27) и 91% (96/105) соответственно (p = 0,004). Выживаемость всех близнецов в моно- и дихориальных тройнях составила 51% (38/75) и 76% (220/291) соответственно (p = 0,018). Средний геста-ционный возраст близнецов составил 28 нед (интервал 18-40 нед) у монохориальных и 31 нед (интервал 20-39 нед) у дихориальных триплетов (p = 0,016). Выживаемость дихориальных триплетов в группе SLPCV была значительно выше по сравнению с группами ам-ниоредукции или селективного фетоцида (p = 0,007). Неонатальная смерть в течение 4 нед после рождения составила 8% (6/75) у монохориальных триплетов и 8% (24/291) у дихориальных триплетов (p несущественно) . Исследование D.L. Vanderbilt и соавт. демонстрирует снижение показателей риска неврологических осложнений у близнецов с СФФГТ после лазерной терапии до 10,8-19% .

Таким образом, несмотря на развитие современной науки и медицины, в этиологии, патогенезе и лечении данного синдрома все еще остается много вопросов. Как и прежде, остро стоит проблема ранней диагностики СФФГТ. Но прогресс не стоит на месте. По всему миру ведутся исследования и предлагаются новые методики диагностики и лечения СФФГТ. Цена победы над этой патологией - жизнь и здоровье ребенка. Дети - наше будущее, и за него мы должны бороться, прилагая все возможные усилия и средства. ЛИТЕРАТУРА (№ 3 - 25 - см. REFERENCES)

1. Сичинава А.Г., Панина О.Б. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (3): 56-62.

2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

1. Sichinava A.G., Panina O.B. Multiple Pregnancy. Modern Approaches to Management of Pregnancy and Labor. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2003; 2 (3): 56-62. (in Russian)

2. Ailamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinskiy V.E., Savelyeva G.M. Obstetrics: National leadership . M.: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

3. Quintero R.A. et al. Twin-twin transfusion syndrome. Informa UK Ltd. 2007.

4. Lewi L. et al. Twin-twin transfusion syndrome: the good news is; there is still room for improvement. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91: 1131-3.

5. Lewi L. et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management оptions. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003; 15: 177-94.

7. Hobbins J.C. Obstetric Ultrasound. Blackwell Publishing. 2008; 99-107.

8. Sutcliffea A.G., Sebire N.J., Pigotta A.J., Taylor B., Edwards P.R., Nicolaides K.H. Outcome for children born after in utero laser ablation therapy for severe twin-to-twin transfusion syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108: 1246-50.

9. Gandhi M., Papanna R., Teach M., Johnson A., Kenneth J., Moise Jr. Suspected twin-twin transfusion syndrome. J. Ultrasound. Med. 2012; 31: 941-5.

10. Hernandez-Andrade E., Benavides-Serralde J.A., Cruz-Martinez R., Welsh A., Mancilla-Ramirez J. Evaluation of conventional doppler fetal cardiac function parameters: E/A ratios, outflow tracts, and myocardial performance index. FetalDiagn. Ther. 2012; 32: 22-9.

11. Vanderbilt D.L., Schrager S.M., Llanes A., Chmait R.H. Prevalence and risk factors of cerebral lesions in neonates after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207 (4): 320.e1-6.

12. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), with the assistance of L.L. Simpson. Twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013: 3-18.

13. Khalek N., Johnson M.P., Bebbington M.W. Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin. Pediat. Surg. 2013; 22: 18-23.

14. Peeters S.H.P., Middeldorp J.M., Lopriore E., Klumper F.J., Oepkes D. Monochorionic triplets complicated by fetofetal transfusion syndrome: A case series and review of the literature. Fetal Diagn. Ther. 2012; 32: 239-45.

15. Marsit C.J., Koestler D.C., Watson-Smith D., Boney C.M., Padbury J.F., Luks F. Developmental genes targeted for epigenetic variation between twin-twin transfusion syndrome children. Clin. Epigenet. 2013; 5: 18.

16. Galea P., Scott J.M., Goel K.M. Feto-fetal transfusion syndrome. Arch. Dis. Child. 1982; 57: 781-3.

17. Strauss A., Harrison M.R., Hepp H., Paek B. Fetale Chirurgie. Speculum - Z. Gynäkol. Geburtsh. 2001; 19 (4, (Ausgabe für Schweiz): 14.

18. Strauss A., Harrison M.R., Hepp H., Paek B. Fetale Chirurgie. Speculum - Z. Gynäkol. Geburtsh. 2001; 19 (4, Ausgabe für Österreich): 14-22.

19. Levine D. et al. MR Imaging of Multiple Gestations; Atlas of Fetal MRI. Taylor & Francis Group, LLC; 2005; 163-73.

20. Lopriore E., Middeldorp J.M., Oepkes D., Kanhai H.H., Walther F.J., Vandenbussche F.P. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligopolyhydramnios sequence. Placenta. 2007; 28: 47-51.

21. Gratacós E., Ortiz J.U., Martinez J.M. A systematic approach to the differential diagnosis and management of the complications of monochorionic twin pregnancies. Fetal. Diagn. Ther. 2012; 32: 145-55.

22. De Lia J.E., Kuhlmann R.S., Emery M.G. Maternal metabolic abnormalities in twin-to-twin transfusion syndrome at mid-pregnancy. TwinRes. 2000; 3: 113-7.

23. Kazumichi Fujioka, Hitomi Sakai, Satoshi Tanaka, Sota Iwatani, Keiko Wada et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in monochorionic diamniotic twins with twin-to-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser photocoagulation. Kobe J. Med. Sci. 2013; 59 (1): E28-35.

24. Ryo Yamamoto, Keisuke Ishii, Haruka Muto, Haruna Kawaguchi, Masaharu Murata, Shusaku Hayashi et al. The use of amniotic fluid discordance in the early second trimester to predict severe twin-twin transfusion syndrome. Fetal. Diagn. Ther. 2013; 34: 8-12.

25. Hernandez-Andrade E., Benavides-Serralde J.A., Cruz-Martinez R., Welsh A., Mancilla-Ramirez J. Evaluation of conventional doppler fetal cardiac function parameters: E/A ratios, outflow tracts, and myocardial performance index. Fetal Diagn. Ther. 2012; 32: 22-29.